J.RUFF : Qui a peur d'une présentation de malade ?


Dans quelle mesure une présentation de malade dérange t elle une institution psychiatrique ? Pour le savoir, il suffit de frapper à sa porte en proposant précisément ce dispositif d'enseignement qu'est une présentation de malade. Dire les choses ainsi, en évoquant quelqu'un qui vient frapper à la porte, souligne que le lieu institutionnel a un statut légal, existant et reconnu. Au contraire, le dispositif de la présentation de malade qui cherche à s'y inscrire doit solliciter les autorisations médicales et administratives pour avoir le droit de fonctionner. Ce moment de demande d'entrée en fonction est donc précieux. Il permet de prendre la mesure des obstacles et des hésitations que la présentation de malade suscite.
Les quelques remarques qui suivent viennent d'un de ces moments où une telle demande fut faite dans le secteur de psychiatrie adulte ainsi que dans le secteur de psychiatrie infanto juvénile. Dans les deux cas, la réponse fut finalement positive. Nous retiendrons ici les différents moments qui ont scandé la réponse du secteur de psychiatrie adulte. Ce fut initialement un refus, puis des hésitations et enfin un accord.

La présentation de malade comme exercice traditionnel de la médecine
La présentation de malade reste attachée à I'image de l'internement psychiatrique et de l'asile d'aliénés. Elle est illustrée par le tableau de Pierre André Brouillet, "Leçon clinique du Dr. Charcot", exposé au salon de 1887. Freud en avait conservé une gravure sur son bureau. C'est une représentation artistique de l'enseignement de la médecine qui fait écho à la leçon d'anatomie de Rembrandt. C'est pour n'avoir pas été fasciné par cette mise en scène du maître et de l'hystérique que Freud a introduit l'Autre Scène où se joue le destin d'un sujet. On peut donc à juste titre s'étonner qu'une orientation analytique veuille réintroduire, dans un but de formation, une des pratiques les plus traditionnelles de la psychiatrie. Comment en effet justifier la "scène" d'une présentation de malade alors que la psychanalyse s'est affranchie d'une clinique de l'objectivation du malade et de l'observation des signes pour s'orienter vers une clinique de l'écoute des signifiants maîtres ? Comment peut on passer du privé de la rencontre d'un psychanalyste avec un sujet, au public de la présentation de malade ? Présenter n'est pas écouter.

La présentation de malade au service d'une tradition psychiatrique menacée.
Et pourtant, Lacan a tenu de longues années une présentation de malade. Il I'a mise en place au moment où un discrédit atteignait le savoir psychiatrique. On peut dire que ce discrédit n'a fait que se renforcer au point que toute la nosographie traditionnelle tend à disparaître sous la poussée du DSM IV et des nouvelles perspectives d'évaluation. Il faut signaler que le récent amendement Accoyer a eu, sur les psychiatres du service adultes auxquels la demande de présentation de malade avait été faite, un effet de réveil. S'ils ont donné leur accord, en dernier lieu, pour une présentation de malade, c'est en réalisant, une fois de plus, que la psychanalyse est depuis toujours l'élément subversif pour contrer tout discours de l'enfermement et qu'elle seule propose une orientation qui préserve une éthique de la singularité du sujet. Le secteur de psychiatrie adulte dont il est question avait été marqué par le courant de la psychiatrie institutionnelle. Il faut donc rappeler très rapidement les liens ambigus de ce courant avec la psychanalyse. On comprendra mieux les raisons qui ont pu à la fois trouver dans la psychanalyse une alliée pour contrer la dérive scientiste de la psychiatrie et par ailleurs être réticent à une présentation de malade.

La psychothérapie institutionnelle et l'oubli de la clinique
L'orientation analytique fut une des composantes de la psychothérapie institutionnelle puisque F. Tosquelles faisait même de la thèse de Lacan, à l'époque, un manifeste. En effet, à la fin de la deuxième guerre mondiale, la résistance au fascisme et le désir de réformer l'hôpital conduisirent, dans un geste proche de celui de Pinel jadis, certains psychiatres à une critique des conduites de répression et de négation de la personne humaine. L'hôpital de Saint Alban, en Lozère, et la clinique de La Borde furent, entre autres, le creuset de ce mouvement. L'usage de la psychanalyse, par Tosquelles et Oury, trouvait à s'exprimer dans des espaces et des lieux thérapeutiques où se formulait une conception du transfert propre à l'institution. Cet élargissement du concept de transfert sur le "collectif" dans l'accueil des malades, surtout psychotiques, sera par la suite au centre des difficultés. En fait ce concept de "collectif", qui venait souvent sous la plume de Jean Oury, figure importante du mouvement, contenait déjà à sa racine les obstacles épistémologiques pour un travail clinique. En effet, ce concept introduisait précipitamment une dimension sociale et même une orientation politique, notamment marxiste avec Tosquelles, qui recouvrait parfois l'approche clinique. La proposition d'une présentation de malade a produit l'effet dérangeant d'un retour du refoulé de la clinique dans cette institution orientée par la psychothérapie institutionnelle.

La clinique de la présentation de malades : "le réel comme l'impossible à supporter"
Le maintien du lien entre la psychanalyse et la psychiatrie ne suffit donc pas pour justifier les raisons de la pratique de la présentation de malade par Lacan. Comment un exercice qui consiste en un entretien unique avec un analyste devant une assemblée faite du personnel soignant et des stagiaires extérieurs à l'établissement, peut il avoir valeur d'enseignement pour se former à une clinique orientée par la psychanalyse ? “ La clinique c'est le réel comme l'impossible à supporter. ” Voilà une remarque de Lacan qui va nous guide. Cet entretien est donc une rencontre avec la clinique. La présentation de malade est la manière de rendre présent le réel de la clinique. L'impossible à supporter est, en premier lieu, ce dont témoigne un sujet hospitalisé qui ne parvient plus à se débrouiller d'un réel qui l'accable. Mais l'impossible à supporter peut aussi être celui de l'équipe soignante qui, à travers le choix du patient proposé à la présentation, demande à s'orienter. Souvent l'équipe ne s'est pas soumise à la discipline de la construction du cas. Elle découvre les nuances d'une clinique différentielle qui cherche à se repérer dans la structure. Elle prend conscience alors que c'est une pratique qui est bien plus exigeante que la réunion, dite de synthèse, où chacun y va de son anecdote qui se perd dans la polyphonie des pratiques. Elle réalise à cette occasion qu'il faut s'orienter à partir des dits du sujet. Elle pourra mieux accompagner un sujet en ayant été attentive aux inventions, même minimes, qu'il aura déjà élaborées pour traiter son impossible à supporter. D'une manière plus générale, ceux qui ont assisté à une présentation de malade reconnaissent qu'elle n'était pas sans les avoir affectés. Le dispositif lui même produit des effets qui opèrent dans plusieurs directions, aux points de croisement entre les quatre protagonistes : patient, équipe de service, présentateur, public. Chacun peut saisir le mode de décomplétude qui opère. Le présentateur fait coupure entre l'équipe et le sujet tout comme le public entre le présentateur et le patient. La mise en place de ce dispositif introduit donc automatiquement un effet qui décomplète l'organisation dans laquelle chacun opère habituellement. Inscrire un tel dispositif, c'est accepter les effets de déplacement qui iront au delà du seul temps de la présentation.
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