Santé Versus Clinique


Dans les années 1960, Michel Foucault a interrogé la naissance de la clinique moderne. Une rupture dans le champ du savoir implique un nouage entre des mots, des concepts et un espace historique. Les mots et les concepts ne suffisent pas à produire une rupture. Il y faut l’espace de l’histoire qui se fait avec ses crises et s’ancre dans l’espace (y compris géographique) d’une civilisation. Autrement dit, l’histoire des idées ne trouve pas sa seule cause (causa sui) dans les idées. Foucault le montra à propos de cette clinique anatomo-pathologique qui rompt, à la fin du XVIIIe siècle, avec la précédente engluée dans le langage des fantasmes.
« Cette structure où s’articulent l’espace, le langage et la mort – ce qu’on appelle en somme la méthode anatomo-clinique – constitue la condition historique d’une médecine qui se donne et que nous recevons comme positive. Positif est à prendre ici au sens lourd. La maladie se détache de la métaphysique du mal à laquelle, depuis des siècles, elle était apparentée : et elle trouve dans la visibilité de la mort la forme pleine où son contenu apparaît en termes positifs. […] C’est lorsque la mort s’est intégrée épistémologiquement à l’expérience médicale que la maladie a pu se détacher de la contre-nature et prendre corps dans les corps vivants des individus. »

Il y a aujourd’hui un nouveau bougé dans l’histoire des idées quant à la psyché. Il y faut un espace historique et par là un nouage nouveau des mots et des choses, une nouvelle forme de visibilité. La promotion du concept de santé s’oppose à celui de clinique. La valorisation de la santé implique la dévalorisation de la clinique. Quel est le concept de santé qui désormais prévaut ? L’épistémologue G. Canguilhem isole deux acceptions – la santé signification de vérité ou de facticité. Il n’y a pas de maladie de la machine – il n’y a pas de mort de celle-ci, comme y insista Descartes. Contrairement à Kant qui, dans son Conflit des facultés (1798), sort la santé des objets du champ du savoir – il n’y a pas de science de la santé –, le philosophe écrit en 1649 :
« Encore que la santé soit le plus grand de tous ceux de nos biens qui concernent le corps, c’est toutefois celui auquel nous faisons le moins de réflexion et que nous goûtons le moins. La connaissance de la vérité est comme la santé de l’âme : lorsqu’on la possède, on n’y pense plus. »

La santé est vérité du corps vivant. Il y a de même, chez Nietzsche, la « grande santé » qui est « le pouvoir de mise à l’épreuve de toutes les valeurs et de tous les désirs », comme le proclame le Gai savoir. La santé est ce corps supérieur où l’homme, banal, est surmonté. La santé est ce corps non désolidarisé de ses impulsions créatrices. Cette santé n’est pas un objet pour la science. Elle implique le corps subjectif. La santé ainsi conçue rejette et la conception ontologique de la maladie comme l’opposé qualitatif de la santé et la conception positiviste qui la dérive quantitativement de l’état normal. Canguilhem ira jusqu’à dire : « La menace de la maladie est un des constituants de la santé. »

Par contre, la santé comme signification de facticité, est le règne du calcul, de la mesure, de l’évaluation. C’est la santé mesurée par des appareils. Le bilan de santé en est un témoignage. Le corps n’y est pas objectivé, mais détruit au profit de la somme de ses troubles. La substitution du syndrome à la nosologie signe cette disparition de la clinique au profit de la santé réduite à une série d’items.
La thèse est donc à compléter : la santé réduite à sa facticité est antinomique de la clinique. Pourquoi ? Isolons deux points :

1. La langue du calcul. Dans son chapitre « voir, savoir » de sa Naissance de la clinique, Foucault insiste sur cet idéal d’une description exhaustive. L’exactitude y trouva historiquement sa place. Pour cette clinique extrême « tout le visible est énonçable et il est tout entier visible parce que tout entier énonçable ». Tel est le rêve d’une descriptibilité totale. Justement, la santé reprend à son compte cette position extrême de la clinique où elle s’annule comme clinique au profit d’une « langue des calculs ». La clinique ne s’oppose pas au calcul. La santé, elle, se réduit aux calculs (pluriel), c’est-à-dire aux troubles. Ce n’est plus le rêve d’une descriptibilité totale qui est à l’œuvre avec son équivalence de base : visible = énonçable et réciproquement. C’est le rêve d’une mesure statistique où la santé devient le résultat d’une moyenne – cette moyenne déjà présente dans la construction de la classification psychiatrique du DSM–IV. Elle est ce concept sous-jacent, jamais questionné épistémologiquement, qui est un pur résultat des calculs statistiques. Autrement dit, la santé est un score sur une échelle d’évaluation ou plus justement la somme égale à 1 de la moyenne des scores, soit à l’absence statistique moyenne du trouble. La santé est le résultat d’une taille de l’effet thérapeutique supposé absolu.

2. Le trouble à la place du symptôme. Ce repérage des troubles n’a de clinique que le nom. Le véritable concept qui en légitime l’usage est justement la santé comme signification de facticité. La santé comme signification du corps vivant fait surgir, elle, le couple du normal et du pathologique. Le mérite de Canguilhem a été d’ajouter un troisième terme – le normatif, soit une qualification de la norme. Normal et pathologique ne sont pas dans un rapport mécanique justement de par la présence du normatif.
« Etre sain c’est non seulement être normal dans une situation donnée, mais être aussi normatif dans cette situation. […] Ce qui caractérise la santé c’est la possibilité de dépasser la norme […] »

Le concept clef de la santé comme facticité, c’est l’anomalie, soit étymologiquement l’insolite, l’inaccoutumé, le rugueux, l’inégal, l’irrégulier (omalos). Le trouble c’est l’anomalie mesurée, quantifiée. Le trouble comme anomalie, c’est la diversité comptabilisée. Mais la diversité n’est pas la maladie. Il n’y a pas de clinique possible de la diversité alors qu’il y a une clinique (et une thérapeutique) des maladies donc des états pathologiques. Canguilhem le précise :
« L’anormal ce n’est pas le pathologique. Pathologique implique pathos, sentiment direct et concret de souffrance et d’impuissance, sentiment de vie contrariée. Mais le pathologique c’est bien l’anormal. »
L’anomalie du trouble renvoie à l’infirmité et à ce titre elle précède la maladie. L’anomalie est pré-clinique. L’enjeu de toute clinique étant d’assurer ce passage de l’anomalie à la maladie. C’est pourquoi un espace discursif des troubles peut se dispenser d’une doctrine quant à l’étiologie et quant à la pathogénie. Il lui suffit de mesurer des différences et de traiter de la réduction de leur variance face à un modèle idéal.
Le trouble est sans clinique. Il est indice de la santé comme facticité. Il est sans norme – au sens du normatif.

Le concept de clinique est annulé par celui de santé dont le trouble quantifié et évaluable est l’un des items. La substitution de la santé à la clinique ouvre à l’obscurantisme. Après tout, si la clinique disparaît, à quoi bon encore des cliniciens ! Un exemple : l’hebdomadaire Elle – l’importance qu’a eue ce journal, pour les idées progressistes à propos des mœurs, est indéniable – a pu titrer en première page Le psy c’est vous – apprenez à chasser vos coups de blues. On peut y lire le retour de la théorie des variations de l’humeur appliquée à la vie quotidienne et les usages obscurantistes pour les surmonter, soi-même, sans clinicien. La santé, qui devient un enjeu politique dans nos sociétés, trouve là son application extrême. En matière psychique, l’absence de clinique et de cliniciens devient une issue sociale aux diverses maladies de l’âme !
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