Inscription

Antenne Clinique de Gap
Session 2011 - 2012

Nom :

Prénom :

Date de naissance :

Profession :

Diplômes :

Niveau d'études : 
 Bac+2  
 Bac+3 ou supérieur

Lieu(x) de travail :

Adresse personnelle:

Email :

Telephone :

Portable :

Est ce votre première inscription ? 
 Oui  
 Non

Si oui, votre admission ne sera définitive qu’après un entretien avec un enseignant.
Si non, laquelle et quand ?

Votre inscription est elle ?

 Personnelle

 Prise en charge par une institution *

(joindre une lettre de celle-ci attestant son accord) * ou demande en cours. Dès accord de votre institution, une lettre attestant cet accord devra parvenir à l’Antenne clinique.

Si votre inscription est prise en charge par une institution ou si votre demande est en cours pour cette prise en charge

Votre institution :

Sa raison sociale :

Son adresse :

Son telephone :

Nom du responsable de la formation permanente :

Email :

Telephone :

Les inscriptions au titre de la formation permanente peuvent être imputées soit sur l’année 2011, soit sur l’année 2012, soit à cheval sur les deux. Solliciterez vous la prise en charge au titre de :

 octobre-décembre 2011 et janvier-juin 2012

Pour compléter votre dossier, vous avez besoin du programme détaillé de la formation et de la convention de formation, à demander au secrétariat de l’Antenne clinique.

Cout de la formation

A titre de formation professionnelle - 720€

A titre personnel - 350€

Etudiant (moins de 26 ans) - 225 €

Durée totale 55 heures
La session 2011-2012 s’inscrit dans le cadre de la Formation Médicale Continue (FMC) Conditions générales d’admission et d’inscriptions Pour être admis comme étudiant de l’Antenne clinique de Gap, il n’est exigé aucune condition d’âge et de nationalité. Il est par contre recommandé d’avoir accompli des études universitaires. Les admissions ne sont prononcées qu’après un entretien du candidat avec un enseignant. Les frais d’inscriptions seront demandés à la suite de l’inscription définitive. Les personnes admises les années précédentes sont dispensées de cet entretien. Le nombre de place étant limité, les inscriptions se feront dans l’ordre d’arrivée des demandes.

Si votre demande est refusée, vous inscrivez vous à titre personnel : Oui Non

Cette session est organisée dans le cadre des activités UFORCA-Aix-Marseille pour la formation permanente. Les chèques doivent être établis à l’ordre de “Association UFORCA Aix-Marseille”.

ATTENTION !
DÉLAI DE RIGUEUR POUR LA REPONSE
30 SEPTEMBRE 2011