La psychanalyse face aux institutions


13 mars 2004

« La regrettable vérité, en ce qui concerne le behaviorisme et la validité de ses ‘lois’, c’est que plus il y a de gens, plus ils ont tendance à ‘bien se conduire’ et à ne pas supporter le non-conformisme. Dans la statistique, le fait est mis en évidence par le nivellement des fluctuations. […] L’uniformité statistique n’est en aucune façon un idéal scientifique inoffensif ».

La « banalité du mal » procède d’une logique politique entièrement déterminée par le conformisme, la normalisation et l’instrumentalisation de l’humain. Le « déshumain » qui s’en déduit jusqu’à l’obscénité apparaît alors dans sa forme radicale au sein des discours totalitaires (nazisme, stalinisme, scientisme, intégrisme) dont l’Histoire recueille les horreurs. Mais cette « banalité du mal » demeure largement arrimée à un parcours historique de l’espèce humaine auquel aboutit la « condition de l’homme moderne » que constitue l’étape actuelle. Plus que jamais, en cette période, les travaux d’Hanna Arendt et ceux de Michel Foucault s’avèrent des références incontournables. C’est bien parce que l’humain se trouve « in-calculable », que les normes statistiques qui prévalent comme principes de gouvernement politique se révèlent désastreuses et conduisent à une massification sociale des comportements prompte à se parer des vertus de l’utilitarisme social et du pragmatisme moral et pour finir par accomplir les crimes dont ces mêmes normes seraient censées protéger l’humanité. Le conformisme assouvit cette « passion haineuse » qui fait de moi et de l’autre cet objet lequel acquiert une forme au prix de son aliénation. Totalitarisme et conformisme s’inscrivent dans la même région ontologique où se développe la haine de l’espace public (politique) et la haine du sujet désavoué dans sa singularité et son irrédentisme. La « novocaïne » du « scientisme » participe de cette « actualisation » de l’humain qui répudie les conditions sociopolitiques et singulières aptes à déterminer les événements de vie (Bios). Cette naturalisation de la vie humaine en neurozoologie des comportements produit paradoxalement un « anthropomorphisme » de la nature (Heidegger). La question du langage et de sa régulation se trouve rapidement convoquée au cœur des débats dans la mesure même où les sciences récusent la capacité du langage ordinaire à donner le monde en lui substituant les langues « pures » de la logique et des mathématiques. Ce qui n’empêche pas les scientifiques d’utiliser le langage et la puissance de sa fonction poétique pour transmettre, communiquer et interpréter les résultats expérimentaux. Ce rapport des sciences au langage s’avère essentiel, comme les relations d’amour ou de haine, le respect ou l’ignorance réciproque qu’il prescrit. Ce rapport entre la science et le langage conditionne toutes les figures possibles déployées de la « rationalité scientifique » à l’ « idéologie scientiste ». Le désaveu de la fonction du signifiant participe de cette « naturalisation de l’humain et de son inclination à instrumenter autrui. Le darwinisme social procède du darwinisme scientifique en méconnaissant toujours davantage les fonctions politiques et intersubjectives du langage. Ce désaveu procède d’ailleurs davantage des darwiniens que de Darwin lui-même. Il n’y a pas davantage de logique naturelle que de logique historique à même de se déduire directement d’une logique des faits. C’est le langage qui impose la structure logique car, aux dires même de Wittgenstein, pour la logique des faits il n’y a pas de représentant possible. Ainsi le problème posé par les relations entre le langage et les sciences se révèle à la fois épistémologique, éthique, politique et psychanalytique. Paul Ricœur remarque que la « situation créée par les sciences est d’une grande importance politique. Dès que le rôle du langage est en jeu, le problème devient politique par définition, puisque c’est le langage qui fait de l’homme un animal politique ».

Nous voilà donc contraints à prendre la mesure des discours culturels actuels au sein desquels convergent simultanément une idéologie scientiste, une neurozoologie des comportements, un conformisme des diagnostics et des traitements, une prévalence des paradigmes de l’épidémiologie et de la santé publique en médecine, une logique consumériste des pratiques de santé associée au développement des droits sociaux de l’usager des soins, une dilatation du magister médical dans le gouvernement des conduites de la vie quotidienne, une instrumentation du vivant corporel et psychique, un éloge des thérapeutiques qui rétablissent les « normes » sans devoir se soumettre à une évaluation de leur validité ou de leurs conséquences existentielles ou politiques, une quantification généralisée des données, comme une extrapolation abusive de leurs résultats… et un discrédit de la psychanalyse en tant que thérapeutique avec simultanément une disqualification des analyses politiques au profit du pragmatisme socio-économique.

Bien sûr, cette culture « technoscientifique » si prévalente dans le paradigme médical ne manque pas de produire un « reste » hétérogène en appel de traitement et parfois recyclé par l’éthique ou le droit social. Je ne reprendrai pas ici les analyses d’Hanna Arendt, mais elles me semblent « visionnaires » de ce qui n’a cessé depuis leurs énoncés de se produire historiquement : « Ce qu’il y a de fâcheux dans les théories modernes du comportement, ce n’est pas qu’elles sont fausses, c’est qu’elles peuvent devenir vraies, c’est qu’elles sont, en fait, la meilleure mise en concepts possible de certaines tendances évidentes de la société moderne . » Disons en un mot comme en cent que dans cette culture moderne « cynique » de la naturalisation de l’humain et de son instrumentalisation, la psychanalyse devient l’instanciation d’une résistance à la normalisation des conduites, au refus du nivellement des fluctuations singulières aplaties par les moyennes et les écarts-types. Nous sommes donc aujourd’hui entrés en résistance après la période de « complaisance » culturelle des années 60 et 70, période d’une lune de miel entre la psychanalyse et l’air du temps.

Je crois encore une fois qu’il importe de prendre la mesure du contexte discursif dans lequel s’insèrent les amendements à la loi de santé publique, comme les rapports successifs qui en ont précédé l’examen. Ce que l’on a appelé l’amendement Accoyer visant à l’encadrement législatif des psychothérapies, devenu depuis son examen au Sénat l’amendement Mattei, constitue l’aboutissement logique d’une certaine conception de la santé en général, et de la santé mentale en particulier. Conception qui procède à la fois de la « condition de l’homme moderne » et de la gestion politique de la crise qu’elle produit.

Evoquons seulement un certain nombre d’ « évènements » qui ont donné consistance à cette logique de santé publique à laquelle demeure étroitement arrimé l’amendement Accoyer, adopté par l’Assemblée Nationale le 8 octobre 2003 à l’unanimité d’un faible nombre de députés et amendé depuis le 19 janvier 2004 par le Pr François Mattei, Ministre de la Santé. On voudra bien noter qu’au cours des débats de l’Assemblée Nationale et malgré leurs idiolectes respectifs, majorité et opposition ont tenu le même discours, façonné par la même langue, celui de l’utilitarisme social, de l’hygiénisme sécuritaire et de la normalisation de masse. Ce n’est qu’au cours de l’examen de ce projet de loi par le Sénat que les esprits se sont réveillés.

Malaise dans la santé

On le sait aujourd’hui : nous allons manquer de médecins après avoir manqué d’infirmières et le Ministre de la Santé s’active à trouver des solutions aptes à guérir la France du mal qui la menace et qui pourrait « faire sauter la République ». Cette pénurie de médecins a conduit le ministre à charger de mission le doyen de la Faculté de Médecine, le Pr Yvon Berland, pour qu’il trouve un remède à ce mal. La logique du rapport Berland suggère un transfert de compétences des médecins vers les auxiliaires médicaux et les paramédicaux pour la réalisation de certains actes qui ne nécessitent pas spécifiquement le savoir-faire du médecin. C’est sans doute une « bonne » solution si on prend la mesure de la dilatation des nouveaux besoins et des nouvelles demandes sociales générés par la prise en charge des populations placées sous protectorat médical, du prénatal à la fin de la vie.

Cette dilatation a été soulignée à plusieurs reprises tant par les philosophes et les sociologues de la santé (Canguilhem, Foucault, Gadamer, Fukuyama, Memmi, Iacub…) que par les médecins eux-mêmes (Skrabanek, Zarifian, Sicard…).

Dès lors que depuis 1946 la définition de la santé de l’OMS passe du « silence des organes » à une santé définie comme « un état de complet bien-être physique, mental et social, qui ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité », l’extension du domaine médical produit un changement de régime épistémologique et éthique considérable dans les pratiques et les idéologies de la santé. Ce changement de régime dans la politique des soins n’a pas d’ailleurs manqué de provoquer des résistances de la part des praticiens eux-mêmes et de leur instance ordinale. Cette irrésistible dilatation du médical a été particulièrement sensible au moment où les médecins se sont trouvés engagés dans de nouvelles pratiques sociales à l’extrême de leur champ de compétence, comme par exemple dans la vérification de la validité des demandes de contraception, d’IVG ou d’aide médicale à la procréation ou encore sur la question de l’euthanasie. Cet accroissement du « magister » médical dans le gouvernement des conduites par la vérification des « conformités biographiques » des demandes (D.Memmi) a suscité de nombreux débats dont les lois de bioéthique (1994) comme le code de déontologie médicale de 1995 portent encore la trace.

Cette constitution d’un « biopouvoir » (Michel Foucault) impliquant les disciplines médicales dans la gestion des populations redistribue les missions traditionnelles des praticiens essentiellement consacrées à la prise en charge des pathologies individuelles. Cette extension du domaine médical amplifie les effets de pénurie du numerus clausus en médecine. L’évidence des faits ne mérite pas qu’on les néglige.

Le développement de la médecine de santé publique, comme celui de l’épidémiologie ou celui de la médecine préventive ou encore celui de la médecine sociale (scolaire et du travail), s’avère inséparable de cette dilatation du magister médical invité à surveiller et à protéger les populations, la santé morale des groupes (lois anti-sectes) et l’hygiène des individus. On ne saurait comprendre la demande actuelle de devoir inventer de nouveaux dispositifs de prise en charge des souffrances psychiques par de nouveaux professionnels de santé autres que les psychiatres sans rappeler le paysage social, culturel et praxéologique dans lequel cette demande s’inscrit. C’est incontestablement dans ce paysage des professions de santé mentale que surgissent ces « nouveaux venus » du soin que sont les psychothérapeutes de tous horizons dont on a parfois du mal à cerner le relief de leur formation et la légitimité de leur pratique.

En effet, l’extension des besoins et des demandes de santé a paradoxalement produit une « démédicalisation » des prestations et des services médicaux, du moins au sens traditionnel de ces termes. Et ce d’autant plus qu’en devenant technoscientifique, la médecine s’est éloignée de son site clinique au profit des sites technologiques, pharmaceutiques et industriels. Cette dilatation de la pratique médicale étirée entre son bord social et son bord technologique participe de la demande actuelle de redistribution des corps professionnels de santé et participe de cet accroissement de la « nébuleuse » des psychothérapies.

Nul doute que la psychiatrie en tant que « ventre mou » de la médecine et des sciences du vivant assiste simultanément à l’accroissement des demandes sociales et culturelles à l’adresse de ses praticiens (de la bébologie aux soins palliatifs, en passant par la psychiatrie sociale des conduites délictueuses sans oublier la dépression ordinaire, l’angoisse et la culpabilité générées par la prise en charge des maladies à pronostic péjoratif…, mais tout en conservant sa mission primordiale de devoir garantir la norme mentale et gérer la folie) et voit voler en éclats sa consistance épistémologique dès lors que son unité pratique ne cesse de se trouver menacée par son écartèlement entre les sciences du vivant (psychiatrie biologique) et les sciences humaines et sociales (psychothérapies diverses). Dans ce contexte-là les différentes réformes de l’internat comme celle des modalités de formation des psychiatres ont accru la nécessité d’un transfert des compétences technologiques vers de nouveaux corps professionnels de santé, au premier chef desquels figure à l’évidence celui des psychologues, et plus particulièrement celui des psychologues « cliniciens ». Ce transfert s’impose d’autant plus que la promotion idéologique des classifications internationales (DSM, CM) dans les pratiques et les recherches psychiatriques conduit à favoriser un accouplement entre les nouveaux psychotropes et ce qu’ils représentent socialement (les lobbies pharmaceutiques et industriels) et les recherches dites objectives et scientifiques des comportements et du gouvernement des conduites (Zarifian, Memmi, Fukuyama, etc.). Dès lors la question des psychothérapies et de leur législation perd la valeur d’enjeux corporatistes et critiques qu’elle avait acquise au cours des décennies précédentes. La question désormais est moins de savoir si la psychothérapie doit demeurer le monopole des médecins et des psychiatres qui n’y sont pas formés, que de définir dans un champ protéiforme et fortement sensible socialement les critères de formation et de prestation protégeant le public et les usagers d’influences néfastes, peu scrupuleuses, voire intéressées et moralement dangereuses.

Le psychiatre, à l’exception peut-être de certains pédopsychiatres, ayant désormais en majorité plus et mieux à faire que consacrer son temps aux psychothérapies sans pour autant devoir y renoncer, on peut supposer qu’à court et moyen termes, l’acte psychothérapique (le soin psychique) se verra déléguer, au moins en partie, à d’autres professions de santé, soit en intégrant la dimension psychothérapique de l’acte médical des autres médecins (généralistes, dermatologues, oncologues, algologues,etc.) soit le plus probable majoritairement confié à d’autres soignants au rang desquels figurent au premier chef les psychologues cliniciens.

L’obligation légale de prendre en compte les aspects psychologiques du patient à l’hôpital est récente, elle date de 1991. Cette loi n°91-748 du 31 juillet 1991_portant réforme hospitalière oblige l’institution hospitalière dans son ensemble à prendre en compte les aspects psychologiques du patient : « Les établissements de santé publics et privés, assurent les examens de diagnostic, la surveillance et le traitement des malades, des blessés et des femmes enceintes en tenant compte des aspects psychologiques du patient ». Dans le contexte de cette nouvelle mission hospitalière, le psychologue clinicien occupe une place originale par la prise en considération de la souffrance du malade, mais aussi de sa famille et de ses soignants. Dans cette écoute de « la maladie du malade » (Canguilhem), le psychologue assure de facto une fonction psychothérapeutique bien au-delà de la simple humanisation de la médecine scientifique, du « supplément d’âme » que peuvent apporter les soignants, les religieux ou les bénévoles. L’intervention du psychologue est souvent brève, liée à la durée de l’hospitalisation. Les demandes des services médicaux et chirurgicaux vont s’accroître d’autant plus que les protocoles de soin vont exiger des décisions éthiques à conséquences juridico-financières et humaines considérables. A moins de créer des postes de « bio-éthiciens », cette mission incombera aux psychologues. A condition que pour un bon nombre d’entre eux la clinique ne soit pas seulement le terrain sur lequel se trouvent prélevées des données (psychologie de la santé et psychologie clinique quantitative) mais le lieu d’un acte de soin. Cela suppose que soient totalement repensées non seulement la formation du psychologue, ses missions, ses fonctions mais aussi son insertion permanente dans des protocoles d’enseignement et de recherches. Ce transfert de compétences des psychiatres vers les psychologues cliniciens dans la prise en charge de la souffrance psychique a produit une crise conceptuelle et praxéologique au sein même de la psychiatrie. Au point que certains psychiatres ont éprouvé le besoin de confirmer « la nécessité du maintien de leur fonction soignante » et ont refusé ces places d’intervention en deuxième ligne dans la lutte contre le mal être et la souffrance psychique auxquels les convoque la logique organisationnelle actuelle . Là gît le malaise de la psychiatrie actuelle sur lequel je reviendrai : ou bien les psychiatres renouent avec une pratique psychopathologique référée au paradigme de la psychanalyse pour prendre en charge la souffrance psychique, mais ils ne sont pas assez nombreux et leur formation académique actuelle ne les y prépare pas ou peu ; ou bien ils deviennent des gestionnaires de soins auxquels ils ne sont pas eux-mêmes formés et qu’ils seraient censés encadrer par des expertises scientifiques de comportement et des prescriptions spécifiques de psychotropes. C’est une des aberrations des rapports Cléry-Melin et Allilaire-Pichot.

Donc au point où nous sommes parvenus, il apparaît à l’évidence que :
- La médecine en étendant à l’extrême le domaine de compétence de ses praticiens a distendu son lien aux pathologies individuelles et à la clinique des singularités. Mais en même temps cette « biopolitique des populations » conduit toujours davantage à mettre en relief la pénurie de médecins, l’augmentation des charges de santé et la nécessité d’un transfert de compétences vers d’autres professionnels de santé.
- L’implosion technoscientifique de son site expose la médecine aux intérêts financiers des industries pharmaceutiques comme à celles des nouvelles technologies, la contraint à restituer au patient les droits sociaux de citoyen et de consommateur que sa maladie tendait à compromettre, détermine de nouvelles professions de santé à même de prendre en charge ce que le médecin ne pourrait plus assurer (entre autres le colloque singulier), l’oblige à ré affirmer une éthique mise à mal par le discours totalitaire du scientisme auquel l’idéologie médicale se réfère et qui participe de « l’immonde moderne » pour reprendre l’expression de Jean-François Mattei.
- Enfin, la psychiatrie ayant « perdu » sa spécificité et l’originalité de son objet (la folie), ses modes particuliers de formation aux pratiques psychopathologiques et aux théories psychodynamiques, sollicitée toujours davantage pour une « pharmaco-vigilance » des comportements, risque de se médicaliser à outrance pour répondre au moindre coût à cette « normalisation » des conduites. Une telle solution médicale des problèmes psychopathologiques rencontrés par la psychiatrie risque de faire de la conduite une maladie et de la souffrance un désordre. Ce que l’opérateur notionnel de « trouble » (« Disorder ») accomplit à merveille. Les souffrances psychique et sociale ne seraient plus des révélateurs de conflits intrasubjectifs ou sociaux mais de simples « troubles du comportement » à rééduquer par les thérapies cognitivo-comportementales ou à dissoudre par les psychotropes. L’ère de « l’homme comportemental » est arrivée. Dès lors quand les psychologues refusent de s’inscrire dans la logique des praticiens du soin psychique référée à la psychopathologie clinique et à la psychanalyse, ils tendent à se transformer en auxiliaires médicaux ou en auxiliaires des recherches épidémiologiques. De tels « psychologues en blouse blanche » appelés à la rescousse des psychiatres vont pouvoir en collaboration avec eux partager le « grotesque » et l’ « ubuesque » des expertises de comportement dénoncées en son temps par Michel Foucault . Ils vont pouvoir établir que le « criminel ressemblait déjà à son crime avant de l’avoir commis ». Psychologues et psychiatres pourraient ainsi s’exonérer d’une « question cynique » posée par Canguilhem : qui les désigne ces « experts » comme « instruments de l’instrumentalisme » ? « Qu »est-ce qui pousse ou incline les psychologues à se faire, parmi les hommes, les instruments d’une ambition de traiter l’homme comme un instrument » ?

On serait tenté de penser de nos jours, à lire ou écouter certains médias relayés parfois par des journaux professionnels, que c’est la science qui aurait répudié la psychanalyse et ses fictions, qui aurait promu les nouvelles classifications internationales et validé avantageusement les résultats des psychotropes et des thérapies cognitivo-comportementales. Comment dès lors pourrait-on refuser à la Puissance Publique d’exercer par la Loi son autorité, en prenant acte de ses mutations scientifiques, en encadrant les pratiques et les praticiens afin de protéger le public, d’évaluer les soins et de garantir les formations qui y préparent ? La question récurrente au cours des auditions auxquelles ont procédé les pouvoirs publics à propos des pratiques psychothérapiques était : comment soigner sans diplômes ? Et l’amendement Mattei contourne le problème en répondant que l’on peut soigner sans diplôme à condition toutefois d’avoir été préalablement enregistré par une Société savante qui se porte garante des compétences psychothérapiques du « laïc ». Solution provisoire dans la mesure où les décrets d’application devront bien, tôt ou tard, préciser les critères permettant de reconnaître les sociétés savantes agréées par les pouvoirs publics aptes à suppléer aux lacunes de diplômes des psychanalystes « laïcs ».

Vous avez dit science ?

La scientificité de la psychiatrie serait de nos jours assurée par la promotion de méthodes objectives de classification des comportements anormaux et d’explorations biologiques qui tendraient à en révéler l’étiopathogénie génétique, neuronale ou moléculaire. Les psychologues de santé, à distance des cliniciens de jadis, importeraient dans leurs pratiques les méthodes cognitivo-comportementales de recherche et participeraient à une rééducation des émotions et des cognitions des patients. Bref, la santé mentale pourrait conjoindre les bénéfices des « camps de redressement », des « toxicomanies de masse » et du marché « juteux » de l’imagerie médicale. C’est une nouvelle économie de la santé mentale qui se prépare où pourraient se jouer toutes les revanches des causes perdues des XIXème et XXème siècles : l’homme-machine, l’ordre naturaliste, l’ordre comptable, bref toutes les figures de la devise « ordre et progrès » chère aussi bien à Auguste Comte qu’à Adolf Thiers.

Et pourtant, rien de nos jours ne vient garantir que les patients soient mieux traités et mieux classés qu’il y a vingt ou trente ans, et même dans certains cas on peut supposer le contraire. Edouard Zarifian , spécialiste éminent de la psychiatrie, connu pour ses travaux de psychiatrie biologique, comme pour ses travaux plus récents de psychopathologie, a émis quelques réserves sur cette « médicalisation de l’existence » et ces « toxicomanies de masse »(1994). Quant à Philippe Pignarre, « élevé » au sein même des laboratoires pharmaceutiques, il vient de nous livrer leurs grands secrets. Au point qu’en matière de santé mentale, après avoir montré « comment la dépression est devenue une épidémie », il avoue que pour les « nouveaux troubles psychiatriques (…), il est toujours difficile de savoir si l’extension de ce type de troubles est due à un meilleur dépistage ou si elle est le résultat de l’offre faite aux patients d’adapter leur souffrance aux thérapeutiques disponibles ».

Le temps nous manque pour en finir avec la soi-disant « scientificité » des classifications psychiatriques internationales lesquelles depuis l’ère du DSM III auraient révolutionné les pratiques et les formations en santé mentale. On le sait, la rupture entre la psychopathologie clinique et la psychiatrie « scientifique » a été consommée lors du passage du DSM II, plutôt de référence psychodynamique, au DSM III « a-théorique et objectif » (1980). Seulement l’histoire n’est pas aussi simple… Elle aurait commencé vers 1967 et se seraient poursuivie au cours des années 1970 lorsqu’un petit groupe de psychiatres chercheurs néo-krapeliniens des universités de Washington, de St Louis et de Columbia de New-York auraient réussi à transformer un problème en postulat. Ce « collège invisible » lié par des allégeances personnelles et professionnelles aurait pris le « contrôle » de l’APA et réussi à imposer au monde entier des classifications dont à terme rien ne nous assure qu’en matière de fiabilité et de validité elles se révèlent meilleures que les précédentes . Il convient de lire l’histoire de cette entreprise qui a su conquérir un « empire » non seulement en faisant prévaloir son credo scientifique, la psychiatrie est une branche de la médecine, mais encore en instanciant des groupes, des commissions, des sociétés, des publications et documents dont le « lobbying » ne fut pas seulement intellectuel ou scientifique mais constitua un véritable « marché » aux enjeux financiers considérables. La « compliance » de ces intérêts scientifico-commerciaux au profit de l’industrie pharmaceutique des psychotropes et aux idéologies scientistes des universitaires médecins comme son affinité avec les politiques sécuritaires conservatrices de gouvernement des conduites, a grandement facilité la promotion du produit DSM III. Or si l’on en croit un certain nombre de travaux, notamment américains, au rang desquels vient en premier l’ouvrage de Kirk et Kutchins , The Selling of DSM. The Rhetoric of Science in Psychiatry, cette nouvelle « bible » du diagnostic psychiatrique, le DSM III puis le DSM IV, se serait imposée par un coup d’esbrouffe à la scientificité et n’aurait reposé que sur la promotion exceptionnelle d’un « produit » douteux mais dont la campagne publicitaire fut rondement menée, notamment par Spitzer. Cet instrument, on le sait, a sans cesse produit un « contrôle » uniformisant et conformisant des pratiques cliniques en formalisant toujours davantage les entretiens, les enquêtes et les critères pour traiter les données psychiatriques . Le but était d’augmenter la fiabilité des classifications des « troubles mentaux » attestée par la concordance de diagnostics établis par des praticiens différents pour un même cas. Pour ce faire, on a remplacé les entretiens cliniques traditionnels des praticiens du soin et du travail social par des programmes d’entretiens habituellement utilisés à des fins de recherches. La recherche prévaut sur la clinique, le chercheur sur le praticien. Mais encore fallait-il que les informations recueillies soient normalisées de telle manière que statistiquement les concordances de diagnostic augmentent (coefficient kappa) ? Le hic, c’est que si on en croit certains travaux, la concordance attesterait davantage en la matière des effets d’artefact de la manière de procéder que de la validité interne de ces diagnostics appliqués à la clinique des cas . Enfin, les critères établis pour le relevé des « troubles mentaux » s’avèrent si poreux eu égard à la culture américaine, à ses groupes de pression et à leurs idéologies que certains psychiatres se sont émus de la chose. L’affaire des « homosexuels » a constitué un défi pour le DSM et le diagnostic de trouble sexuel qu’il convoyait a dû être retiré. Mais il faut le reconnaître, les psychanalystes concepteurs ou héritiers du DSM II furent tout aussi conservateurs et frileux que certains tenants de la « science psychiatrique » du DSM III. Voire, certains stratèges du scientisme, comme Spitzer, surent tirer profit de cette crise et se montrèrent plus malins et retors que les psychothérapeutes. Mais remarquons au passage que la science s’établit sur l’opinion, ce qui est inhabituel quand même ! Jusqu’où va se cacher l’ « objectivité » tout de même ? Cette contrainte de contradictions internes au DSM n’est pas passée inaperçue malgré les effets rhétoriques des concepteurs du DSM IV et certains psychiatres se montrèrent très critiques : « Je soutiens que le Groupe de travail s’est assigné à lui-même deux objectifs contradictoires : le premier, de formuler une nomenclature qui repose sur des données, le second, de mettre en place un système de recherche de consensus qui soit acceptable par un méli-mélo de comités et d’associations, de procureurs et de compagnies d’assurances .» Kirk et Kutchins retracent l’histoire des réactions très vives des psychanalystes et des psychologues cliniciens, la manière dont ils furent manipulés puis écartés de l’entreprise.mais ce qui ne manque pas de laisser le lecteur « européen » songeur consiste en deux thèses fortement documentées de ces auteurs :

1. La fiabilité des DSM III et IV n’est pas scientifiquement vérifiée. L’analyse de l’épreuve de terrain montrerait des « biais méthodologiques » des plus suspects. Les révisions incessantes des manuels et des troubles ne permettraient pas de véritables vérifications, rendraient la « cible » mouvante et entraveraient les occasions d’évaluations scientifiques sérieuses.

2. La promotion des DSM III et IV a reposé essentiellement sur des stratégies rhétoriques, art de l’annonce, langage publicitaire, dispositif sophistiqué d’emprise sur le milieu, subordination des cliniciens par les universitaires, diffusion idéologique des données dans un discours épidictique claironnant sa scientificité sans la démontrer, etc. Cette croyance dans une « rationalité technique » des pratiques cliniques et du travail social a facilité l’empire du DSM et sa diffusion dans les dispositifs de recherche et de soin.

Les auteurs s’inquiètent des conséquences sociales et politiques de l’usage croissant des différents tests et diagnostics dans la société américaine, de l’usage que peuvent en faire les organismes sociaux, les assurances maladie et les groupes d’intérêt divers. Or au cours des dernières décennies l’industrie américaine de la santé mentale s’est étendue et s’est diversifiée. Le travail des cliniciens a exigé toujours davantage de rectitude dans leurs pratiques étendues jusqu’aux bords du social et du politique. Mais la solution du DSM, son idéologie « techno scientiste » d’exploration du psychisme réduit à une pathologie médicale, n’est pas sans conséquence. Promue instrument scientifique apte à pallier aux « erreurs » des diagnostics psychiatriques, la « solution » du DSM paraît constituer une « erreur » et une « imposture » bien pires que le mal qu’elle prétendait soigner. Cet instrument social plus que scientifique a réussi à s’universaliser, à promouvoir des pratiques « barbares » de « dressage », à rapatrier la psychiatrie dans le giron de la médecine en réduisant la souffrance psychique à une maladie et en transformant le praticien en expert de redressement de comportements, comme en prescripteur de psychotropes.

En psychiatrie, davantage encore qu’en médecine, parce que dès le départ il y a maldonne sur le concept de « pathos », la normalisation de recherche opère par le « pouvoir des statisticiens » et conforte une fabrication de « successeurs »aux dépens des découvertes : la maladie est ce que le médicament soulage. La méthode des « essais cliniques » fait le tri non seulement entre les molécules mais aussi entre les méthodes de recherche, détermine les programmes des recherches et leurs financements et favorise toutes les technologies qui produisent un bon débit de molécules testables . Les laboratoires de recherche de l’industrie pharmaceutique se transforment en chaîne de fabrication industrielle alimentant le marché de nouveaux médicaments à partir, en gros, des mêmes molécules et avec de plus en plus de profits. Ce qui conduit Edouard Zarifian à écrire : « Aucune révolution thérapeutique n’est venue bouleverser les traitements médicamenteux des troubles psychiques depuis 1961 ».
La psychanalyse avait été introduite au sein de la psychiatrie par le vecteur de l’amour et de sa vérité inconsciente, le désir ; la psychiatrie contemporaine est re-modelée, fabriquée, re-composée par l’uniformisation des méthodes et des programmes comme par le conformisme de ses praticiens, a poussé à l’ombre de la haine et de ce qu’elle doit à cette pulsion de mort qui conduit toute singularité à aspirer à sa propre abolition.

C’est sur cet humus où « l’homme est devenu superflu » qu’ont fleuri les rapports Cléry-Melin et Allilaire-Pichot sur la santé mentale et que l’amendement Accoyer devenu depuis Giraud puis Mattei a bourgeonné en tentant d’encadrer législativement les psychothérapies sans se demander une seule fois ce qui avait pu faire croître sans cesse la demande de psychothérapie. Si je me méfie des psychothérapeutes et de leur éventuelle infiltration par les sectes, oserais-je dire que leur pouvoir de nuisance pourrait s’avérer en rien comparable aux méfaits produits par le « sectarisme scientiste » qui œuvre au coeur de l’hygiénisme de la santé, comme au sein des formations universitaires de psychiatrie et de psychologie ? L’ange noir du totalitarisme a apporté la « bonne nouvelle » à la Science comme il s’apprête à répéter son annonciation à l’intégrisme religieux : l’individu est superflu car seule compte la subtilité de la « voix » et chiffre, lesquels ont le mérite de rendre le débat politique et obsolète. La « désobéissance civile » procède d’une crise de la représentation, surgit là où la vérité ne peut plus être déléguée. Cette vérité concerne » l’inimaginable » mis en scène par les discours totalitaires là où la conception scientiste du monde vient de trouver sa place dans les espaces public et privé depuis l’avènement de notre post-modernité. Mais, je le répète, la science n’est pas par essence totalitaire, pas davantage en tout cas que la religion ou la psychanalyse ou la philosophie. Ce sont les pratiques idéologiques qui dérivent du scientisme, de son infiltration par les intérêts économiques qui risquent d’abolir l’humain dans sa contingence, son évènement et sa singularité.

Lorsque la « machine » collective fonctionne sans sujet, que les moyens et les fins sont confondus, que l’homme est devenu « comportemental » ou « neuronal », l’humain s’annonce en danger d’oubli au bénéfice de l’espèce. Cette transformation de l’humain en « déshumain », qui mieux que les rescapés des Camps aurait pu en témoigner ? « Le gardien compte. On se laisse compter. On ne peut pas être plus indifférent que dans le dénombrement. Les futurs kapos se tiennent un peu à l’écart. On les compte aussi, mais ils bavardent à voix basse et sourient de temps en temps en regardant du côté des SS. Ils veulent montrer que, si on les compte aussi, cette opération ne les concerne qu’à demi ».

Evitons les analogies douteuses. On ne saurait mettre en doute la bonne foi et l’humanisme des hommes politiques en charge de la santé publique en France. Et c’est justement parce qu’en France nous avons encore été préservés de ce totalitarisme là, de cette « servitude libérale », de cette « soumission librement consentie » qu’un débat a pu se tenir à l’occasion de l’amendement Accoyer. Et ce débat, soyons reconnaissants à la classe politique – qui a su ici mériter son nom- aux intellectuels et aux médias de l’avoir permis et favorisé. Et disons-le tout de suite, ce débat a su trouver au Sénat un écho admirable. […] Ce problème exige une réflexion éthique, épistémologique et politique afin que la politique de santé publique, en particulier de santé mentale, ne nous rende pas plus malades que nous ne le sommes déjà. En somme, il convient de faire en sorte que la politique de santé publique ne soit pas trop iatrogène et que pour ce faire soient préservés les espaces publics et intersubjectifs. Paradoxalement ces deux espaces sont étroitement liés et je dirais avec Hanna Arendt : « Etant donné la nature du rapport entre domaine privé et domaine public, il semble fatal que le dernier stade de la disparition du domaine public s’accompagne d’une menace de liquidation du domaine privé » (p.101).

Conclusions et perspectives

Du point de vue de la psychanalyse, nous pouvons considérer que Freud a définitivement tranché le débat en donnant une définition spécifique du terme « charlatan » : « Permettez-moi de donner au mot charlatan le sens auquel il peut prétendre en lieu et place de sa signification légale. Pour la loi, est charlatan celui qui traite les malades sans pouvoir justifier de la possession d’un diplôme d’Etat de médecin. Je préférerais une autre définition : est charlatan celui qui entreprend un traitement sans posséder les connaissances et les capacités requises ».

Dès lors, comme il n’existe aucune formation spécifique de psychanalyste à l’université, aucun diplôme académique de médecin ou de psychologue ne pourrait préserver le public des « charlatans » pratiquant la psychanalyse. Le problème s’avère plus compliqué pour les psychothérapies d’inspiration psychanalytique selon qu’on les conçoit comme une « psychanalyse compliquée » ou comme une « psychanalysette », un alliage entre l’or pur de la psychanalyse et le cuivre de la suggestion, pour reprendre l’expression de Freud lui-même. Alors bien évidemment, tous ceux dont la pratique produit des effets psychothérapiques, au premier rang desquels se placent les médecins et les psychologues, pourraient prétendre à un exercice de droit des psychothérapies. Or, c’est incontestablement une des fausses sécurités de l’amendement Accoyer et une des « hypocrisies sociales » des rapports Cléry-Mélin et Allilaire-Pichot. […] Ce souci de promouvoir des petits souliers pour le Bien des grandes Suffisances traverse de part en part le rapport Cléry-Melin qui n’hésite pas à élever à la dignité de coordinateur régional du soin de la souffrance psychique des praticiens (les psychiatres) qui n’y seraient formés que de manière indigente et oblique, du moins en ce qui concerne la psychiatrie adulte. Cette médicalisation outrancière de la souffrance psychique s’inscrit en contrepoint des objectifs de l’amendement Accoyer soucieux de protéger les personnes. Dans la formation actuelle des psychiatres aujourd’hui et demain peut-être des psychologues, rien ne saurait garantir une formation spécifique et suffisante à l’acte du soin psychique ou de la psychothérapie. Quelle expertise ici viendra vérifier cette compétence ?

Quant à la transmission de la psychanalyse, elle procède de la mise en œuvre d’une méthode dans une pratique dont les effets psychothérapiques se produisent « de surcroît » sans être systématiquement recherchés, et encore moins « outillés » par le praticien qui dirige la cure. Cette expérience procède d’un parcours singulier et original qui peut se poursuivre au-delà du temps des séances de sa propre analyse dans des pratiques accomplies en d’autres noms de « métiers » « psychiatre – psychologue – médecin – soignant – travailleur social …). Ce travail psychanalytique, lorsqu’il est mis en œuvre dans le cadre de la cure ou de tout autre situation clinique fait souvent l’objet d’un ou de plusieurs « contrôles » ou « supervisions » contribuant au devenir analyste.
Cette expérience singulière de la transmission de la psychanalyse peut, parfois, trouver une légitimité sociale dans les groupes de psychanalystes qui en recueillent, après coup, les effets sans devoir nécessairement toujours pouvoir en programmer le parcours. La plupart des sociétés de psychanalystes travaillent depuis longtemps à rendre compte des processus et des opérateurs de cette transmission. Un certain nombre de travaux théorico-cliniques sont parvenus à conceptualiser la manière dont on devient analyste, peu se sont révélés aptes à montrer comment on pouvait le rester.

Dès lors comment la pratique psychanalytique pourrait-elle trouver un encadrement législatif légitime ? Quel ministère ou quelle « expertise » pourrait se prévaloir d’une authentique légitimité pour en assurer la tutelle ?

Elisabeth Roudinesco et Jacques-Alain Miller ont, chacun à leur manière, dénoncé les abus de l’expertise et de l’évaluation comme les effets pervers qu’elles risquent de produire au nom même de ceux qu’elles déclarent combattre, l’imposture et l’escroquerie. C’est le danger même de cet amendement voté à la va-vite et préparé dans une regrettable discrétion.

En effet si, le cas échéant, l’amendement Accoyer se trouvait définitivement adopté et reconnaissait l’extra-territorialité de la pratique de la psychanalyse, la puissance publique pourrait se trouver responsable de deux risques majeurs. Soit elle laisserait « libre » et en jachère le signifiant de « psychanalyste » et elle le livrerait ainsi comme terre d’asile de tous les charlatans dont elle était censée protéger le public, soit la puissance publique s’engagerait dans la protection de ce titre et on ne voit pas très bien alors sur quels critères. Dès lors en quoi la psychanalyse pourrait-elle se prémunir des effets dommageables produits par cet amendement ? On pourrait benoîtement penser que seuls les psychanalystes reconnus et agréés par un groupe ou une école pourraient « porter » le titre ou se laisser « porter » par lui… Bon courage alors au législateur et à ses experts pour dire selon quels critères ils compteraient procéder pour « qualifier » les sociétés « psychanalytiques » : à prendre le critère du « nombre », on imagine sans peine les dérives « sectaires » que la loi était censée éviter. A en prendre un autre, il conviendrait de pouvoir socialement et éthiquement le justifier puisque ici plus qu’ailleurs les préalables académiques ne suffisent plus. On le constate sans peine le remède s’avère pire que le mal.

Plutôt que de légiférer en encadrant les actes psychothérapiques (Accoyer) ou une protection du titre de psychothérapeute (Mattei), il aurait mieux valu procéder à un état des lieux des modes d’expression de la souffrance psychique en France aujourd’hui qui a conduit à cette explosion du marché des psychothérapies, et procéder simultanément à un relevé topologique des dispositifs de soins médicaux et psychologiques qui prennent en charge cette souffrance psychique. Cet état des lieux aurait pu également établir les adéquations et inadéquations entre les demandes sociales de prise en charge de cette souffrance psychique et les formations universitaires des praticiens convoqués à cette mission. Des solutions concrètes et pratiques auraient pu alors être proposées.

La protection véritable des usagers des psychothérapies ne passe pas par la solution technocratique du rapport Cléry-Melin, corporatiste du rapport Allilaire-Pichot, mais relève d’une authentique analyse politique, sociale, éthique et épistémologique, du développement sans cesse croissant du marché des psychothérapies. Cette consommation des psychothérapies fait symptôme dans le lien social et n’est pas sans rapport avec l’effondrement des idéologies, la crise des valeurs sociales et culturelles et l’impossibilité de trouver sa prise en charge dans une médecine devenue exagérément techno-scientifique. Répétons-le, les amendements votés aussi bien à l’Assemblée Nationale qu’au Sénat, méconnaissent radicalement l’état des formations actuelles en psychiatrie et en psychologie clinique qui tendent toujours davantage à une uniformisation de la formation des praticiens en psychopathologies. Cette formation universitaire qui retarde sans cesse la spécialisation qualifiante réduit toujours davantage les connaissances produites par la clinique psychopathologique à un simple relevé d’expertise des « troubles du comportement » pratiquement suffisant pour une prescription de psychotropes. Cette uniformisation de la formation des psychologues cliniciens pourrait s’aggraver encore si, et seulement si, à l’occasion de la réforme 3/5/8 (Licence, Master, Doctorat) ladite formation se trouvait placée sous l’enseigne de la santé ravalant ainsi la clinique à un champ plutôt que l’élevant à la dignité d’une méthode. Cette uniformisation de la formation des « cliniciens » se trouverait aggravée par l’esprit d’une formation au plus petit dénominateur commun multiple de compétences permettant de passer d’une « catégorie » d’ « outils » à une « autre », concept qui rappelle davantage l’ouvrier « spécialisé » que le travailleur « qualifié ».

Répétons-le encore, et encore, cet amendement Accoyer comme le débat qu’il a suscité et que l’amendement Mattei continue à produire, constitue une opportunité politique inespérée. Nous devons nous en saisir pour faire avancer notre réflexion en matière de prise en charge de la souffrance psychique et de la détresse existentielle que produit la condition de l’homme moderne. Nous devons nous saisir de cette opportunité politique pour remettre en cause cette passion de l’ordre et du conformisme des logiques de santé mentale qui oeuvrent depuis plusieurs décennies aux USA et qui se trouvent plus récemment produire des ravages en Europe même. Au lieu de continuer à produire des psychologues et des psychiatres transformés en petits souliers des grandes suffisances académiques et pharmaceutiques ou déprimés par le conflit éthique de leurs pratiques, conflits entre les valeurs du vrai et l’exigence de l’utile, saisissons cette occasion pour alerter l’opinion et ouvrir véritablement un débat politique dans l’espace public. Alors, et alors seulement, nous réussirons à éviter cette terrible « socialisation », cette obscure « massification » de la détresse psychique qui tendent à transformer les manifestations de l’humain, de sa résistance à sa condition moderne, en « troubles du comportement » aptes à produire de nouvelles « épidémies » psychiatres.

Et je terminerai avec Philippe Pignarre : « Une première condition de l’épidémie de dépression est maintenant identifiée. Elle est due à une confusion qui donne un pouvoir immérité aux outils de diagnostic psychiatrique. Ils ne nous disent pas la vérité sur ce dont souffrent les patients, mais seulement sur la manière dont les psychiatres sont formés, et donc la manière dont ils peuvent recruter des patients et stabiliser leurs malheurs ».
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