J-J POUMET: Place de la psychanalyse en psychiatrie


Je rappellerai brièvement que c’est en renonçant à la pratique de l’hypnose et à l’usage de la suggestion en psychothérapie, que FREUD a inventé la psychanalyse, en l’extrayant et en la distinguant de la pratique des psychothérapies médicales traditionnelles basées sur la suggestion induite par la relation médecin-malade avec son désir de guérir. FREUD a stigmatisé avec pertinence ce désir sous le terme de « furor sanandi » …
« La suggestion, c’est l’influence exercée sur un sujet au moyen des phénomènes de transfert », nous dit-il aussi dans son article : « la dynamique du transfert » , page 58 de l’ouvrage traduit aux PUF en français sous le titre « De la technique psychanalytique ». Dans le même ouvrage, au chapitre II intitulé « De la psychothérapie », FREUD nous dit que la psychanalyse procède, selon la formule de Léonard deVINCI, « per via di levare », comme la sculpture « en extirpant quelque chose » , plutôt qu’en appliquant quelque chose comme le fait la peinture : « per via di porre »…

Lorsque Julia RICHARDS m’a proposé d’intervenir brièvement sur le thème de la pratique analytique en institution du point de vue du psychiatre, ma première réponse a été de lui dire : « je ne travaille plus en institution, je travaille en cabinet médical psychiatrique d’exercice libéral ». Mais c’est aussi une institution qui présente comme telle de par ses fonctions ses propres symptômes…
En tant que psychiatre « conventionné du secteur I » en effet, je reçois en consultations psychiatriques des patients dits « tout venants », dont la demande apparente n’est pas celle d’une psychanalyse, mais plutôt celle de l’obtention rapide d’un mieux être. La demande en psychiatrie se formule sur le modèle de l’offre proposée en premier lieu dans les termes formalisés de la réponse au symptôme médical qui est, soit d’apparition récente, ou bien d’expression ancienne et déjà médicalisé. C’est un symptôme qui s’associe souvent à la plainte tenace adressée au médecin, plainte où se conjuguent à la fois la demande d’un traitement médicamenteux et celle d’une psychothérapie attendue comme effet d’un soutien psychologique résultant du dialogue qui accompagne la prescription médicamenteuse de brève durée ou au long cours. Classiquement, la médication et la psychothérapie conjointes se présentent dans l’optique du patient conformes à la réponse attendue du médecin. Ils ont une visée d’éradication du symptôme médical ciblé comme tel, voire une visée de prévention des rechutes délirantes possibles par exemple dans les psychoses. Généralement le psychiatre, surtout si sa pratique recèle une orientation dite analytique, tient compte de la fonction de préservation d’un équilibre, et plus encore de la dimension nodale qu’occupe le symptôme dans la structure de la personnalité du sujet qui se présente comme malade. Une perspective essentielle au suivi du patient sera alors de dégager comme tel, et à travers le style de rapport qu’établit le Sujet à l’Autre, les effets de Sujet qui permettront au dit thérapeute de mieux situer la place qu’il occupe vis à vis du patient en s’orientant par rapport à la structure de celui – ci : le diagnostic est donc à éclairer par la structure et ne sera pas établi par la seule considération de l’enveloppe formelle du symptôme. Il est nécessaire de proscrire la supposition à priori d’une intention imaginaire prêtée au dit malade, et comme l’indiquait LACAN, il vaut mieux se faire le secrétaire du patient dont les propos permettent de nous orienter en raison vers une clinique du réel de la structure du patient. Comme le rappelle A. MENARD dans un article récent sur la place du rêve dans la cure ( bulletin TABULA No 8 ), le symptôme contient un noyau irréductible de réel auquel est liée la jouissance, et il devient ainsi « notre boussole » vers le réel, selon l’expression de Patrick MONRIBOT.
M’adressant ici en tant que psychiatre à des psychanalystes, ma question est donc la suivante : à partir de ce qui, dans les faits, se présente au départ comme relevant de la demande adressée au seul psychiatre, et dans cette logique développée à partir de la clinique psychiatrique comme réponse médicale, comment faire ou ne pas faire de cette clinique un acte thérapeutique, et dans cet acte à visée thérapeutique, ou et comment la psychanalyse peut-elle avoir sa place ? Quelle place la psychanalyse peut-elle avoir dans une pratique psychiatrique, sinon celle par laquelle elle s’en distingue, ce qui n’empêche pas que psychanalyse et psychiatrie puissent lorsque c’est nécessaire cohabiter? Une première réponse issue de mon expérience clinique est celle-ci : la psychanalyse peut contribuer à ouvrir une place, celle du sujet parlant, là où précisément la réponse médicale d’un faire, celle d’une prescription sécuritaire ou comblante générée par le seul souci thérapeutique standardisé, viendrait à constituer d’emblée une défense de la part du médecin vis à vis du malade lorsque celui ci confronte son médecin à la manifestation d’une autre ouverture de sa parole vers des seuils de franchissements qui sont ceux de son énonciation à repérer bien au delà de ses seuls énoncés. A l’opposé de la conception erronée d’un continuum symptomatique, ces seuils dits pré liminaires ne sont pas sans liminaire pourrait-on dire. Ils constituent l’accès privilégié par où , sans se réduire au champs clos de ses identifications subjectives signifiantes, la parole du patient ne s’équivaut pas à sa signification à l’endroit précisément où elle peut lui permettre d’atteindre par son équivocité, ses apories ou ses paradoxes, à un au delà du sens où se repère la jouissance du sujet parlant… C’est cette parole qui peut permettre au patient de repérer la jouissance qu’elle contribue paradoxalement à localiser comme réel d’un reste irréductible non signifiantisable, logé au cœur du symptôme, et dont le symbolique ne peut à lui seul rendre entièrement compte.
Nous constatons ainsi que dans des cas où elle ne fait l’objet d’aucune demande explicite de la part du patient, le recours à une pratique orientée par la psychanalyse, lorsqu’elle se réalise à partir d’un diagnostic de structure, rend possible son application à la thérapeutique en psychiatrie, et favorise le déplacement et le dévoilement du symptôme médical en l’articulant à une autre vérité, celle d’une mise en perspective plus analytique, celle surtout qu’instaure l’implication subjective du patient avec les rectifications subjectives parfois possibles qu’elle peut venir susciter. Que le patient se situe dans le registre névrotique dialectisant du discours ou bien dans celui du langage par quoi se situe d’avantage l’énigme métonymique de la causalité du signe comme preuve ou certitude dans la psychose, l’éclairage signifiant de la parole sur le symptôme peut permettre d’offrir au patient en question une orientation sensiblement différente lui permettant de se dégager d’avantage du statut protecteur exclusif que lui offre la seule causalité médicale représentée comme étrangère et extérieure à lui, causalité à laquelle s’associe le plus souvent « la couverture médicale ou médicamenteuse » du symptôme, en tant qu’elle correspond à l’un des éléments du traitement proposé que prescrit le médecin pour une durée déterminée. A l’opposé, l’implication subjective pousse le patient à se mettre d’avantage en cause dans son symptôme, et permet d’opérer parfois la transformation signifiante de son adresse à l’Autre en tant que Sujet Supposé Savoir instaurateur du transfert. Néanmoins le maniement de ce transfert n’est radicalement pas le même en médecine et en psychanalyse. Seule la psychanalyse qui, à partir de FREUD, en a inventé le concept, a su dans le même temps forger de ce concept un outil quasi inhérent, au demeurant étroitement attaché à l’expérience de la cure. Ce concept a été désigné par LACAN dans son séminaire XI, comme étant l’un des 4 concepts fondamentaux de la psychanalyse, parce que seule la psychanalyse a su déduire clairement le principe de son opérativité : le transfert est « la mise en acte de l’inconscient » dans la cure, nous dit LACAN dans ce même séminaire.
Or , dans un séminaire ultérieur : RSI, (leçon du 18 02 1975 – dans ORNICAR No 4, page 106 ), LACAN définit le symptôme par « la façon dont chacun jouit de l’inconscient en tant que l’inconscient le détermine ».
Comment à partir de là, sans l’orientation d’une psychanalyse appliquée à partir d’une clinique du réel, pourrions nous envisager de produire à la fois, de façon compatible avec le champ de la psychiatrie mais en s’en démarquant aussi radicalement, un acte thérapeutique dont les effets réels soient plus durables que ceux obtenus par le plomb de la suggestion à priori ? De même que FREUD recommandait l’abandon des préjugés et des savoir préétablis pour faciliter au cas par cas l’accès à l’élucidation dans chaque cure, l’application de la psychanalyse à la thérapeutique en psychiatrie ne saurait être celle d’un savoir enseigné d’une conduite à tenir à appliquer comme une simple recette préétablie, mais ( comme l’évoque J.A. MILLER, page 13 du No 52 de la Cause Freudienne, dans son cours sur « la formation » de l’analyste ), cette psychanalyse appliquée se présente bien plus comme une pratique orientée par l’expérience analytique et le désir de l’analyste, fut-il psychiatre ! C’est une expérience radicale où culmine opportunément, nous dit J.A. MILLER, le tact et la juste mesure d’un certain esprit d’à propos ( kairos ) qui lui, ne s’enseigne pas.

A partir de la clinique psychiatrique contemporaine telle qu’elle s’est trouvée déplacée et symptomatiquement réduite à une clinique du médicament doublée d’une clinique adaptative du comportement, et dans ce contexte qui hélas tend à faire disparaître l’orientation que nous offre la psychanalyse, comment envisager que puisse se réaliser cet avènement signifiant attendu d’une parole naissante ou renaissante, celui dont la portée discursive et possiblement thérapeutique constituerait ce par quoi et à ce partir de quoi précisément se poserait au sujet jugé irresponsable de ses symptômes la question éthique de ce que,– ironie du sort en tant que malade – il ne saurait pas … ailleurs que dans « les in-formations » médicales de son dossier !
Extraite du mythe oedipien dans sa dimension d’une question de l’insu dont nous parle LACAN dans « la lettre volée » et dans « subversion du sujet et dialectique du désir », cette question fondamentale accompagne celle qui s’y associe de façon corollaire, la question de l’impossible appropriation par le Sujet de cette part active de son symptôme qui présentifie littéralement les relations qu’entretiennent en lui l’inconscient avec sa jouissance.
Seule l’orientation lacanienne, déductible de ce fameux « il ne savait pas », peut faire que ce « il ne savait pas » en question puisse devenir ainsi repérable, d’agir ainsi comme subversion introduite d’un Sujet, Supposé Sujet au Savoir se découvrant activement ignorant de son propre cas ! Cette subversion du Sujet permet de donner à celui ou à celle qui se présente d’emblée comme entièrement identifié(e) à son statut de malade, une autre portée clinique à son devenir, lorsqu’il lui devient signifiant au delà du signifiant.
Rappelons ce qu’en disait déjà LACAN dès son premier enseignement où il mettait l’accent plutôt sur la logique du signifiant que sur l’intérêt porté au réel de la jouissance : « Ce qu’il y a à savoir peut être tracé du même rapport « en réserve » selon lequel opère toute logique digne de ce nom. Ca ne veut rien dire de particulier mais ça s’articule en chaînes de lettres si rigoureuses qu’à la condition de n’en pas rater une, le non su s’ordonne comme le cadre du savoir ». ( LACAN dans la Proposition du 9 octobre 1967 – Autres Ecrits au Seuil, page 249 ).
Cette logique cependant, qui dès son départ fait place à l’existence d’une logique du pas tout signifiant qui sera développée plus tard, ne nous laisse pas moins entendre ( comme le dit LACAN dans son Liminaire du Scilicet No 2/3 page 3, de septembre 1970 : « En manière d’excuse à l’Ecole ») que « C’est à la mesure du point d’acte qu’il atteint dans le symbolique que se démontre le réel ».
Ainsi, l’application de la psychanalyse à la thérapeutique introduit un discours neuf qui subvertit le discours du Savoir du Maître, celui qui est classiquement mis en place dans les psychothérapies à la place où le savoir non pas supposé mais postulé risque de rester toujours du côté du thérapeute. L’application de la psychanalyse à la thérapeutique en psychiatrie peut donc venir subvertir le rapport du sujet au savoir de sa jouissance en établissant pour ce sujet une relation différente grâce au maniement analytique du transfert. Ce maniement où dans l’occurrence d’une situation transférentielle particulière « le thérapeute » peut venir prendre par intermittence la place d’un semblant d’objet pour le patient est très différent de ce qu’il est dans une psychothérapie. Le maniement analytique du transfert peut aller jusqu’à supposer au Sujet, fut-il patient, un savoir d’analysant, ce qui peut déranger les défenses du patient même lorsqu’elles sont anciennement constituées du côté des bénéfices dits secondaires de la maladie. Les effets de la parole du patient peuvent ainsi rétroactivement déplacer la jouissance du Sujet. L’écoute de la dimension métaphoro-métonymiques des signifiants n’empêche pas non plus de rester attentif à ce qui de leur insuffisance à signifier tend à faire passer singulièrement sous silence un réel de la jouissance du parlêtre : réel qui véhicule la dimension idiomatique de son pathos.
En psychiatrie, un tel usage raisonné au cas par cas de ce que l’on appelle psychanalyse appliquée à la thérapeutique n’est pas toujours facile pour le médecin praticien, et suppose que son orientation à partir de la clinique ne reste pas sans effets sur la façon dont avec son style, il se positionne dans sa pratique relativement à des cas cliniques précis dont le suivi psychiatrique peut bénéficier sous l’angle de la psychanalyse appliquée, d’un recours opportun à l’usage du contrôle. Ceci suppose la présence d’un désir d’analyste qui soit ainsi corrélatif de la place qu’il occupe dans le transfert avec « son patient », ceci afin d’offrir à l’analysant qu’il pourrait devenir une implication plus grande dans sa place au travail. Cette place d’analysant potentiel s’avère en effet concurrentielle de celle plus passivée qu’occupe pour le malade son encombrante maladie. Le désir d’analyste introduit donc dans la pratique thérapeutique médicale du psychiatre quelque chose d’autre qui se manifeste par un maniement analytique plus allégeant, et par conséquent paradoxalement plus contrariant ( pour le patient) du transfert. Comparativement aux psychothérapies en effet, c’est dans le maniement du transfert précisément repéré comme tel par intermittences que s’indique l’application de la psychanalyse à la thérapeutique. Cette application réside là où la psychanalyse vient à s’introduire par la dimension repérée par le patient d’un manque, celui dont se subverti l’objet réel de la jouissance du symptôme dont il souffre, au fur et à mesure de ce qui, venant faire repérage symbolique de cette jouissance réelle, en déplace les effets d’une opération qui permet au dit patient de maintenir plus clairement la distinction qu’il met au travail entre psychothérapie et psychanalyse. Ce quelque chose d’autre qui émarge de la présence de l’analyste en place de semblant de l’objet de son désir, lui offre un positionnement subjectif nouveau qui le place en position effective de pouvoir mieux cerner l’objet de jouissance de son symptôme, voire de son synthôme, lorsqu’il vient à en parler autrement par l’abord infiltré de la question de son fantasme qui lui est intrinsèquement lié. Il s’agit là d’une innovation, comparativement à la thématique ciblée et monomaniaque de la classique relation médecin-malade. C’est aussi une distinction de plans par quoi se démontre au sujet dit malade l’impossibilité de la communauté d’un lien qui puisse se soutenir entre « le traitement médical proprement dit » comme acte technique, quel que soit son résultat, et l’acte particulier autre dont il s’agirait en analyse. L’acte ainsi référé à « l’analytique », voici simplement ce qu’en dit LACAN ( dans son compte rendu du séminaire 1967-1968, Autres Ecrits, page 375 ) : « l’acte ( tout court ) a lieu d’un dire et dont il change le sujet » . En cela, l’acte analytique vise à se présenter sans ambiguïté comme radicalement séparé du traitement médical sans qu’il faille par souci de distinction purement formelle le ramener à la dimension fétichisée d’un dispositif standardisé réduit à l’imaginaire du cadre formel de la cure type. En celà aussi, nous ne pouvons pas méconnaître que dans le domaine du « psychique », il ne peut y avoir « d’acte thérapeutique » à effet durable que de celui qui, procédant du sujet parlant, ne sera thérapeutique que de surcroît ainsi que le dit LACAN : effet d’un travail analytique à attendre quant au résultat, du côté d’un passage du patient à l’analysant. Ce changement répond à l’ effet produit en amont par l’acte de l’analyste repérable comme étant celui du maniement analytique du transfert relativement à l’opération d’aliénation-séparation dont nous parle LACAN dans son séminaire XI.
L’acte thérapeutique en psychiatrie peut être fondé en raison sur la psychanalyse sans pour autant que s’y confondent psychanalyse et psychiatrie. C’est ainsi que la psychanalyse appliquée à la thérapeutique peut venir orienter la pratique du psychiatre, là où le psychologisme ambiant, la déculpabilisation banalisante, l’usage de la chimiothérapie seulement pour faire taire, l’usage des méthodes éducatives et des recettes systématiques attribuées par l’habitude au bon sens, font entendre l’oubli fait au sujet parlant ; là aussi où la succession des psychothérapies brèves à visée utilitariste focalisées sur une cible symptomatique caricaturalement médicalisée, laisse le patient dans l’impasse des traitements réglementaires standardisés ou dans le morcellement de réponses techniques qu’offre la sophistication aveugle des actes de spécialistes.
A l’intérieur de la pratique psychiatrique, y compris de celle dite du cabinet de ville, l’orientation d’une écoute guidée par l’éthique de la psychanalyse garde sa pertinence et sa place, dans un contexte où les menaces de contrôles réglementaires régis par des impératifs économiques, utilitaristes et normatifs, tendent à imposer aux psychiatres des pratiques de plus en plus standardisées, à rentabilité dite évaluable : ce sont les pratiques bureaucratiques objectivables dont l’outil logique d’évaluation se réduit à une clinique du comportement.
Que la psychanalyse appliquée à la thérapeutique soit à déduire des impasses des psychothérapies, c’est le versant de ce qu’il reste pour chaque patient à découvrir en devenant analysant, et ceci dans le même temps où, de médical, son symptôme devient analytique par la grâce des émergences de son implication subjective qui peut aussi lui offrir des outils pour aménager autrement « sa maladie ». Il s’agit moins de traiter un symptôme médical ciblé, que de traiter de la question évolutive de la relation du sujet à son symptôme saisi dans son lien à la structure. Par exemple, il ne s’agit pas tant de traiter « le psychotique » ou « un psychotique », que de traiter plutôt avec de lui de la relation qu’entretient ce sujet psychotique avec sa psychose.

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