F. SAUVAGNAT: Traitement psychanalytique de la PMD


Résumé: L’auteur discute les discours prévalant actuellement sur la PMD: contrairement à certaines idées reçues, la recherche clinique actuelle conduit à privilégier les prises en charges psychothérapiques et à relativiser l’efficacité à long terme des traitements “tout-biologiques”. Il montre que la confrontation entre les travaux psychanalytiques et phénoménologiques, particulièrement riches sur la PMD, ne devraient pas seulement se concentrer sur les aspect de “personnalité prémélancolique” mais tenir le plus grand compte des travaux plus anciens sur les modes de stabilisation des états maniaques, ainsi que sur les modes de “suppléance” contre la mélancolie. Deux exemples cliniques sont discutés, dans lesquels la dimension de l’”auto-trahison” comme renonciation aux suppléances spécifiques que les patients ont pu maintenir jusque là est mise en évidence.
Introduction: les contradictions des discours prévalant actuellement et leur confrontation à la clinique
La situation actuelle de la psychose maniaco-dépressive, à de multiples points de vues, est extrêmement paradoxale, et la façon dont elle est le plus souvent présentée dans le domaine francophone n’échappe guère à cette règle. Le psychanalyste ne doit pas reculer à s’y affronter, même si c’est un terrain duquel il se tient traditionnellement à distance, dans la mesure où, selon les termes de Freud (1913), l’”intérêt de la psychanalyse pour la psychopathologie” a été historiquement de faire surgir du sens là où seuls des phénomènes organiques étaient volontiers décelés. L’insistance portée par J. Lacan sur la notion de discours nous rendra alors peut-être attentifs à ce que, concernant la maniaco-dépressive, au moins deux discours très contradictoires sont tenus dans le domaine des recherches cliniques.
D’abord un discours que nous pourrions qualifier d’organiciste, très fortement prédominant dans le domaine francophone, au point qu’un certain nombre de spécialistes disent - mais le croient-ils vraiment - que la PMD, notamment sous sa forme bipolaire (type I de Leonhard) serait essentiellement un problème de prescription, les mécanismes biologiques du trouble étant considérés comme suffisamment connus et ses déterminations génétiques étant établies; dès lors, les auteurs en question déclarent volontiers que la seule psychothérapie raisonnable de la psychose maniaco-dépressive ne peut être qu’une psychothérapie de soutien, devant soutenir …la compliance du patient à prendre ses médicaments, dans la mesure où ce serait une affaire entendue depuis Kraepelin: la PMD, désordre endogène, n’aurait aucune détermination psychogène ou environnementale . Au demeurant, selon certains, il faudrait élargir la prescription du lithium à toutes sortes d’états qui pourraient s’apparenter de plus ou moins près au “spectre” de la PMD.
Mais à vrai dire, la consultation de la littérature internationale sur la question montre qu’il existe toute une série d’objections à ce type de déclaration organiciste réductionniste.
1- la première objection s’appuie sur le manque de connaissances précises sur les mécanismes biologiques des dépressions. Dans un rapport pour le Conseil de l’ECF , nous avons réalisé un recensement des connaissances précises dans ce domaine. Voici les résultats obtenus. En ce qui concerne la génétique de la PMD, même s’il existe une certaine prévalence familiale, on les travaux les plus incontestables ne peuvent parler que d’”hérédité complexe”, ou de “polygénie”, ce qui est une façon polie d’admettre qu’il ne s’agirait pas d’une maladie “génétique” au sens strict, et que les facteurs “environnementaux”, donc relevant de “décisions de l’être” au sens promu par Lacan, auraient nécessairement une large part. Si des chercheurs étudient l’influence des monoamines dans la détermination de la PMD, ces recherches n’ont pour l’instant permis d’expliquer ni la physiopathologie des troubles de l’humeur, ni le mécanisme d’action des antidépresseurs. Les études sur les enzymes liés au métabolisme des mono-amines n’ont abouti pour l’instant qu’à des résultats contradictoires. Il en est de même des hypothèses membranaires, endocriniennes et ioniques. Selon M.F. Poirier , “Un grand nombre de perturbations biochimiques ou neuro-endocriniennes ont été trouvées chez des patients déprimés, et servent de critères descriptifs sans pouvoir être intégrés dans une théorie cohérente de la dépression. Aucune de ces mesures biologiques ne peut être qualifiée de marqueur de trait spécifique et permanent (…)il reste difficile de déterminer si une anomalie biologique observée peut être considérée comme une cause ou une conséquence de la symptomatologie. Elle peut être un chaînon intermédiaire dans la perpétuelle régulation d’un réseau multifactoriel complexe. Ces perturbations ne permettent pas à l’heure actuelle d’établir de façon formelle des théories explicatives des dépressions”.
On doit donc considérer que la recherche dans le domaine des neurosciences est à une phase débutante, et que les progrès dont certains font état concernent davantage les “instruments” ou les “méthodes” que les résultats à proprement parler.
2) Pour ce qui est des traitements chimiothérapiques, en dépit du triomphalisme affiché par certains, l’efficacité des antidépresseurs ou de substances comme le lithium n’est pas appuyée sur des connaissances biologiques qui en dévoileraient entièrement le mécanisme . En outre, l’efficacité à long terme de ces traitements, même si tout le monde se félicite de leurs effets à court terme, semble devoir être relativisé. A noter que certains auteurs estiment que les effets à long terme des antidépresseurs sont très mal évalués, et que la conséquence d’un traitement exclusivement chimique serait pathogène (Breggin , Zarifian). Il est de fait que des études récentes corrèlent positivement l’augmentation du nombre de rechutes à long terme et l’usage trop exclusif de certains antidépresseurs. En outre, des études américaines pourvues du sceau “officiel” du NIMH américain relativisent l’efficacité du lithium, dans la mesure où le nombre de rechutes serait beaucoup plus important que certaines présentations ne le laisseraient supposer. Ce type d’études est d’autant plus importante que selon une recherche de Keller et al., subventionnée par le NIMH américain pour étudier les rechutes dépressives, dans le prolongement de la conférence américaine de consensus concernant leur récurrence(NIH/NIMH, 1984), les 3/4 des dépressions sont récurrentes. On noterait la présence de symptômes subdépressifs avant l’apparition de la dépression dans 50% des cas; la dépression serait présente dans 60% des cas de suicide. Enfin, “50% des cas ayant eu un épisode dépressif en feront un autre en dix ans”.
3) Le rôle des “relations interpersonnelles”: sous ce terme générique, un nombre important de recherches plus ou moins inspirées par le courant “psychodynamique” (c’est à dire psychanalytique) ont mis en évidence (statistiquement) la présence de facteurs qui n’ont rien de biologique, mais sont liés à des “événements de vie”. Ainsi par exemple, l’importance des travaux concernant l’influence des relations ou des conflits avec autrui dans le déclenchement des épisodes, et ici plusieurs centaines de références sont consultables , de même, des études sur les types de personnalités et sur les modes d’existence, tendent à faire considérer au psychanalyste lacanien que les PMD entreraient dans le groupe des psychoses non déclenchées, et qui déclencheraient à certaines conditions, avec des mécanismes de stabilisation particulièrement riches.

Les théories psychopathologiques récentes

Pour ce qui est des théories psychopathologiques, rappelons que deux types de théories s’affrontent actuellement: les théories considérant qu’il existerait une base différente pour les troubles graves de l’humeur et pour le groupe des schizophrénies (schizophrénie, paranoia, délires chroniques systématisés selon la terminologie française), et celles au contraire (école de Vienne, école d’Erlangen, au moins jusqu’à une certaine époque) selon lesquelles il existerait une base pathologique commune, appuyée par le fait qu’un certain nombre de patients passent par des troubles des deux types. En fait, la clinique montre toute une variété de cas, et il paraît raisonnable de penser que la distinction entre psychoses chroniques avec un versant dysthymique (délires chroniques, schizophrénies) et psychoses maniaco-dépressive, dans lesquelles les variations dramatiques de l’humeur constitueraient le point central, peut être discutée. Le cas de bouffées délirantes d’allure très “thymique” ne fait que redoubler les interrogations sur l’utilité d’une séparation stricte entre ces deux formes de psychoses . Ces hésitations des auteurs contemporains nous confirment l’intérêt des études sur les différents modes de stabilisation des structures psychotiques.

Les comparaisons chimiothérapie-psychothérapie

Un certain nombre de travaux, mal diffusées en France, confortent le point de vue selon lequel un suivi psychothérapique adapté, tel que les prises en charges psychanalytiques spécifiques pour sujets psychotiques serait tout à fait approprié pour aider les patients présentant de graves dépressions, même si l’usage de psychotropes s’avère indispensable à certains moments. Le fait que ces études soient “empiriques”, c’est à dire reposent sur une observation externe (tests notamment) sans guère tenir compte des contenus est certes de nature à limiter leur portée; néanmoins, leurs résultats ne sont pas sans intérêt, comme nous allons le voir.
Selon Seymour Fisher et Roger Greenberg, cités par Breggin, “les études contrôlées comparant chimiothérapie et psychothérapie tendent à accorder une préférence aux psychothérapies: “La psychothérapie concentre ses effets sur l’humeur, l’apathie, les idées suicidaires, le travail, et l’intérêt, alors que les chimiothérapies influencent surtout le sommeil et l’appétit” . La NIMH américaine n’a pas été insensible à de telles préoccupations. Une étude coordonnée par la NIMH, dirigée par Irene Elkin, menée à une grande échelle (250 patients), multicentrique, etc., comparant les thérapies cognitivo-comportementales, la psychothérapie interpersonnelle , les antidépresseurs et les placebos sur une période de 16 semaines a été publiée en 1989 . Elle confirme combien il est difficile de différencier les effets des psychothérapies brèves, des pharmacothérapies et de l’utilisation des placebos. Pour les patients gravement atteints, les résultats s’avèrent relativement meilleurs pour la psychothérapie interpersonnelle et les antidépresseurs; les chercheurs expliquent que les effets des antidépresseurs s’avèrent légèrement meilleurs que la psychothérapie interpersonnelle, mais les données ne montrent pas une différence significative. Néanmoins, dans la presse non-spécialisée, inexplicablement, cette recherche a été présentée comme mettant en évidence …la supériorité des antidépresseurs!
D’autres études comparatives confortent l’idée que des psychothérapies largement inspirées par la psychanalyse obtiennent des résultats honorables, voire meilleurs que la seule prise d’antidépresseurs dans les cas de dépressions sévères et récidivantes.
A la lecture de ces travaux, on constate donc à quel point les préoccupations psychanalytiques classiques concernant les dépressions graves se trouvent en fait confortées, et l’on ne peut manquer d’évoquer des modes spécifiques de suppléances propres à ces cas, qui couvriraient en quelque sorte une structure psychotique. Ce qui nous conduit à poser trois questions:
1- Dans quelle mesure peut-on penser qu’il s’agisse, chez les sujets maniaco-dépressifs, d’une structure psychotique avec des modes de stabilisation spécifiques?
3- Dans la mesure où les modes de décompensation sont couramment considérées comme ce qui permet de saisir les particularités du sujet psychotique, que peut-on dire de celles des sujets maniaco-dépressifs?
2- En nous appuyant sur les travaux actuels des psychanalystes sur cette question des modes de stabilisation ou de suppléances, comment peut s’orienter l’intervention, comment envisager les modalités du transfert, que peut-on proposer lors du suivi de ces patients?

La structure psychotique de la PMD

Une fort intéressante problématique psychiatrique proposait, à partir de la fin du XIXe siècle, d’étudier les symptômes typiques des psychoses sous leur forme la plus simple, sous leur forme “élémentaire”, pour reprendre le terme qui a été fréquement utilisé. Ainsi a pu être mis à jour, comme je l’ai montré, un “symptôme cardinal de la paranoia”, sous deux espèces, d’une part un sentiment d’incertitude insoutenable, un “vide de signification”, et d’autre part un sentiment de désignation, de relation, etc. Pour ce qui concerne la psychose maniaco-dépressive, il y a eu un débat entre des auteurs considérant qu’il s’agissait avant tout d’un trouble affectif, et donc le résultat d’un certain type d’affect lié à telle ou telle organicité, et ceux qui estimaient au contraire qu’il s’agissait d’un trouble du cours des représentations, notamment à partir des travaux sur la fuite des idées. Ces travaux n’ont été développés que secondairement par le courant psychanalytique (à partir des années 30, notamment après les recherches de Binswanger sur la fuite des idées).
Rappelons brièvement comment les réflexions se sont développées dans ce domaine.
S. Freud avait tenu à distinguer, en 1915, deuil et mélancolie, d’une façon qui permettait de les départager selon un axe névrose/psychose. Dans les deux cas, estime Freud, un objet a été perdu, et cette perte est douloureuse, le sujet présente une inhibition. Néanmoins, ce qui permet la distinction entre les deux est, d’une part, le fait que dans le cas de la névrose l’objet perdu est bien repéré, le travail de deuil consistant en l’acceptation d’une séparation “trait par trait”, alors que le mélancolique “ne sait pas ce qu’il a perdu”, cet objet étant pour lui inqualifiable, irreprésentable; et d’autre part, les reproches plus ou moins conscients que le névrotique endeuillé adresse à l’objet perdu se retourneront sur le sujet lui-même, selon un mécanisme que Freud qualifiera d’incorporation (ce mécanisme étant repris dans la 2e topique), d’une façon qui est sûrement à questionner, dans la mesure où ce terme n’est peut-être pas très heureux .
Deux aspects sont quoi qu’il en soit à envisager: le statut de l’objet qui a été perdu, et le statut de la culpabilité.
Il n’en reste pas moins que Freud, s’il distingue dépression névrotique et dépression psychotique, tend néanmoins à intégrer l’une et l’autre dans la même problématique de la perte d’objet.
Si Freud ne nous en dit guère plus sur cette distinction, il paraît néanmoins difficile de ne pas poser la question des types d’organisation psychique de départ qui ont pu permettre des résultats si différents. C’est précisément ce qu’avait proposé K. Abraham lorsqu’il avait souhaité différencier névrose obsessionnelle (dont le caractère de “psychasthénie” avait été mis en relief par P. Janet) et mélancolie, en considérant que ces deux troubles supposaient que les sujets soient demeurés fixés à des sous-stades d’évolution libidinale différents quoique appartenant également au stade anal.
Deux choses justifiaient la théorie de Karl Abraham:
-d’une part, le fait que de nombreux sujets mélancoliques présentent des traits ou des symptômes obsessionnels,
-d’autre part, le fait que le sujet maniaco-dépressif “expulse l’objet d’amour” .

La critique de K. Abraham par E. Jacobson:

Le rapprochement entre névrose obsessionnelle et mélancolie avait connu une première critique de la part de Gerö, qui insistait sur les fixations orales des mélancoliques. Mais la critique la plus intéressante de ce rapprochement se trouve chez E. Jacobson . Elle insiste sur les relations d’objets très différentes des obsessionnels et des mélancoliques. Chez l’obsessionnel, les troubles du caractère rassemblés sous la rubrique “caractère anal” sont dans la continuité des symptômes à proprement parler et correspondent à une relation d’objet permettant une marge de manoeuvre autrement plus large - et d’une agressivité moins archaïque, plus dialectisée - que chez les mélancoliques. Ces derniers ne peuvent selon E. Jacobson être vraiment comparés qu’aux paranoïaques, pour ce qui est du type de relation d’objet qu’ils entretiennent. En effet, ils entretiennent une relation privilégiée avec un objet, relation qui est dans son fond de nature psychotique, reposant sur une idéalisation forcenée de l’objet auquel ils s’identifient, qui fait d’eux des sortes d’esclaves. Ce qui fait que les traits caractériels dits “anaux”, si on les place sous la lumière du type de relation d’objet qu’ils permettent de maintenir, prennent un sens radicalement différent de ce qu’il en est pour les obsessionnels. La relation à cet objet idéalisé privilégié, qui est souvent une personne, et qui, parfois, considérée de près, explique E. Jacobson, ne semble guère digne d’une telle confiance, a en fin de compte un effet anti-délirant: cette personne idéalisée est supposée pouvoir empêcher, négativer la menace de destruction psychotique dont le mélancolique se sent menacé. De cette façon, il nous semble qu’E. Jacobson a mis le doigt sur ce que l’on pourrait appeler une sorte de suppléance particulière à certaines formes de psychoses. Elle note que dans la décompensation mélancolique, la même structure se trouve respectée, le sujet se trouvant placé dans une position centrale, avec une relation privilégiée à un objet, celui créer une médiation par rapport à sa culpabilité. Au contraire, le schizophrène ne connaîtrait selon E. Jacobson, que des identifications tout à fait superficielles de type as if. Le paranoïaque, en revanche, ne se sentirait pas seulement menacé par un objet, mais il aurait la certitude que le complot est déjà achevé.

Le renversement phénoménologique: la fuite des idées comme phénomène élémentaire privilégié

Si les premiers travaux psychanalytiques, centrés, nous l’avons vu, sur la problématique de la perte, insistaient avant tout sur le côté mélancolique, et faisaient de la manie une sorte de réaction contre celle-ci, une seconde période, à partir des années 20-30, insistera au contraire sur ce que l’état maniaque pouvait avoir de révélateur concernant la problématique centrale de la PMD. Ce sera en particulier le cas des travaux phénoménologiques (Hönigswald, Binswanger) et des travaux psychanalytiques qui s’en inspireront. Ces travaux phénoménologiques, qui se fondaient au départ sur des recherches empiriques sur les particularités associatives dans la fuite des idées, en insistant sur deux points. Tout d’abord, l’idée que la fuite des idées dépendait du manque de “représentations d’ordre” (Obervorstellungen) capables de limiter les tendances à associer de façon incoordonnée. Mais aussi, que paradoxalement, dans nombre de cas, certains types de “représentations d’ordre partielles” permettaient à des sujets de maintenir paradoxalement une “fuite des idées ordonnées”, encore encadrée par une thématique relativement unifiée. Les travaux de Gebsattel, de leur côté, insistaient sur les modes de rapport à l’objet “transcendant” (selon le terme husserlien, longuement développé par Hönigswald), montrant que cette relation chez le mélancolique se spécifiait de l’absence de la “mort immanente”, version phénoménologique de la castration symbolique, au profit d’une appréhension brute de la “mort transcendante”. C’est dans ce contexte qu’il faut selon nous situer les avancées promues par J. Lacan concernant d’une part les deux types de mort chez les mélancoliques, et d’autre part sur les particularités de la constitution de l’objet chez ce type de patient.

La question de la structure de la PMD chez J. Lacan

On a beaucoup remarqué à quel point J. Lacan s’est tenu à l’écart des élaborations classiques sur la dépression. L’intérêt pour ce type de trouble, dans le mouvement psychanalytique, est particulièrement liée au courant dit des “relations d’objet”, qui se reconnaît pour maîtres à penser, d’abord K. Abraham, Melanie Klein, un certain nombre d’auteurs qui sont souvent de tradition hongroise (Gerö, Radó, etc), le tout aboutissant à diverses synthèses dont les plus célèbres sont peut-être celles d’E. Jacobson et plus récemment Kernberg et H. Kohut. Or il semble que le fait d’avoir construit, en réponse aux élaborations kleiniennes, le stade du miroir, est ce qui a permis à J. Lacan de négliger quelque peu les élaborations de la théorie des relations d’objet pour tenter de se recentrer sur l’épure symbolique, langagière dans laquelle se trame le conflit psychique. De fait J. Lacan, dans les années cinquante et soixante, passait une grande partie de ses séminaires à commenter la littérature psychanalytique contemporaine, et si l’on s’y réfère on s’aperçoit qu’il semblait s’intéresser assez peu à la théorie des relations d’objet, la considérait assez inexacte, et finira par la mettre sous la même rubrique que la psychologie du moi. On sait qu’il s’est beaucoup plus intéressé à l’école dite du contre-transfert ( dont l’ancêtre est S. Ferenczi, et les protagonistes plus récents Lucy Tower, Annie Reich, Margaret Little) , dont on peut constater que les travaux s’intéressent davantage à un autre type de difficulté technique, le registre de l’acting out, qu’aux troubles dépressifs à proprement parler. A maints égards, J. Lacan ne semble guère tenir compte d’un certain nombre de travaux psychanalytiques, et semble en fait beaucoup plus proche de travaux phénoménologiques pour ce qui est de la psychose maniaco-dépressive. Ainsi ses notations dans le séminaire sur l’angoisse rappellent-elles beaucoup plus Heidegger, Minkowski ou Binswanger que Karl Abraham ou Edith Jacobson.
Lors de la deuxième séance de son séminaire sur l’angoisse (1962) Lacan va commenter la classification des affects de D. Rapaport , qui avait rassemblé l’essentiel de la littérature sur cette question. Dans ce travail très commenté à l’époque (notamment par E. Jacobson ) et resté classique, Rapaport distingue entre l’affect comme pure et simple décharge d’énergie pulsionnelle, telle qu’elle apparaît dans les premiers textes freudiens, l’affect comme variation de tension dans les différents moments de la mise en oeuvre pulsionnelle, et l’affect comme signal au niveau du moi dans la dernière théorie freudienne de l’angoisse. A ces trois dimensions, Edith Jacobson avait proposé d’ajouter une dimension temporelle, comme par exemple le mot d’esprit où une brusque résolution va provoquer une détente instantanée. Ces réflexions sur l’affect, qui sont au croisement de réflexions propres à la psychologie du moi et au courant dit des relations d’objet, sont comme on s’en doute bien rejetée par Lacan comme insuffisantes.
A cette théorisation en trois volets, Lacan propose de substituer la célèbre formule selon laquelle le désir de l’homme est le désir de l’Autre. Par quoi non seulement il paraphrase Hegel, mais il suit Saint Thomas d’Aquin, pour qui l’affect concupiscible précède toujours quelque peu l’affect irascible . En fait, il me semble que l’on peut considérer que pour Lacan , l’affect, et également ce qu’il appellera plus tard l’humeur, est toujours pris comme indice de la position du désir. C’est à partir de cet indice qu’il va également envisager la distinction entre dépression névrotique et dépression psychotique.
D’autre part, il faut également noter que l’affect est d’emblée pris en compte par J. Lacan dans une dimension globaliste qui rappelle tout à fait la Stimmung heideggerienne à travers laquelle le Dasein doit forcément se réaliser. La référence à Heidegger est d’ailleurs explicite lorsque Lacan écrit que l’affect, essentiellement l’affect d’angoisse, témoigne du “geworfensein “, de l’être-jeté-dans-le-monde (Leçon 1 du séminaire sur l’angoisse) .
Mais ce rapprochement ne nous semble pas suffisant. J. Lacan va en effet pousser les choses jusqu’à un point extrême de retournement par quoi le désir du sujet sera situé préalablement et irrémédiablement à l’intérieur de l’Autre. J. Lacan propose de désigner par la lettre a l’indice du désir de l’Autre, à quoi le sujet va identifier son propre désir, à un point tel qu’on pourrait dire que ce n’est plus le sujet qui désire, mais tout se passe comme si c’était à cet objet appartenant à l’Autre qu’il allait en quelque sorte revenir de désirer le sujet, à ceci près qu’il s’agit d’un Autre inconscient: l’objet a désigne précisément “quelque chose qui manque à l’Autre, et qu’il ne sait pas “. A la suite de ce retournement préalable, l’abord du désir de l’Autre devient selon Lacan , le seul détour par quoi l’homme peut retrouver l’objet de son désir, dont Lacan donnera surtout des exemples dans le registre de l’image spéculaire. Quel est le statut de cet objet du désir? Notons avant tout son ambiguïté. C’est une construction fictive, puisque c’est un objet que le sujet a placé, transféré dans l’Autre. Ce transfert n’est par ailleurs pas donné comme devant être effectué dans une temporalisation génétique, comme le voulaient la plupart des théoriciens qui comme E. Jacobson considéraient que les objets sur lesquels le sujet assurait son narcissisme devaient, au cours de son évolution, être de moins en moins fusionnels et de plus en plus réalistes : Lacan n’exige pas de l’objet du désir d’être un objet “réaliste”.
A partir de là, on peut constater que tant l’affect d’angoisse que l’affect dépressif sont traités par Lacan dans le registre du désir, en tant qu’il est incarné par un objet négativé inclus dans l’Autre. Si d’une façon générale l’écran du fantasme, en raréfiant, négativant l’objet, lui conserve tout son charme ou son mystère, il est des occasions où cette rassurante négativation s’estompe, et où il apparaît de façon crue, tel un incube ou un succube, dans un changement caractéristique de toute l’atmosphère, comme dans la nouvelle de Tchékhov intitulée “Frayeurs”. C’est alors l’angoisse, comme positivation de la jouissance de l’Autre imposée au sujet: l’angoisse, explique alors Lacan, n’est pas sans objet . Ou bien c’est l’affect dépressif, qu’à vrai dire J. Lacan semble envisager sous trois aspects :
1- Pour ce qui est du deuil, Lacan considère (Séminaire sur l’angoisse, Leçon X) que l’explication freudienne (identification à l’objet perdu) n’est pas suffisante. Pour lui, le deuil est possible à partir du moment où le sujet s’avise qu’il existe quelqu’un pour qui il puisse être un manque, lui assurant donc une place dans le désir de l’Autre; “nous ne sommes en deuil que de personnes dont nous pouvons nous dire: ‘j’étais son manque’ . Nous sommes en deuil de personnes que nous avons ou bien ou mal traitées et vis à vis de qui nous ne savions pas que nous remplissions cette fonction d’être à la place de son manque. Ce que nous donnons dans l’amour, c’est essentiellement ce que nous n’avons pas, et quand ce que nous n’avons pas nous revient, il y a régression assurément et en même temps révélation de ce en quoi nous avons manqué à la personne, pour représenter son manque “. Cette notation a certainement une valeur technique, puisqu’elle vient conclure le commentaire d’un article de Margaret Little (représentante majeure du courant dit du contre-transfert). Mais par ailleurs le deuil se trouve là positivé: c’est ce par quoi la valeur du désir (être désir de désir) est restitué au sujet. Il est assez intéressant que Lacan corrèle par ailleurs le deuil à l’acting out, comme tentative de médiation directe par rapport au désir de l’Autre et en même temps recherche du manque dans l’Autre, qui est en même temps la question “de ce en quoi nous avons manqué à la personne, pour représenter son manque”. Dans la leçon XXV du séminaire sur l’angoisse , ceci est présentifié par personne interposée. Pour Hamlet, l’absence de deuil chez sa mère est ce qui l’empêche de passer à l’acte ; il constate que son père ne manque absolument pas à sa mère pour représenter son manque. Son désir s’effondre à ce spectacle, qui ne sera restauré qu’à l’occasion d’un “vrai” deuil, celui qui fait Laërte s’incliner sur le tombeau de sa soeur Ophélie. Dans le deuil, il s’agit, explique Lacan de maintenir des liens par quoi le désir est suspendu à l’objet i(a) idéalisé dans le miroir. Le deuil est donc ce qui en quelque sorte sauvegarde le désir, en garantissant sa localisation au sein de l’Autre.
2- Par ailleurs, les dépressions particulièrement résistantes sont évoquées à propos d’un article de Ferenczi sur les enfants non désirés . On peut noter que là encore l’accent est mis beaucoup plus sur ce qui est ressenti comme le désir de l’Autre que sur les frustrations réelles endurées par le patient .
3- La mélancolie est évoquée dans deux passages célèbres, d’une part un passage du séminaire sur l’éthique où le sujet est présenté comme se vivant déjà mort, et quêtant une seconde mort; et d’autre part (leçon XXV du séminaire sur l’angoisse) , une notation selon laquelle, dans la mélancolie, la réversion “objectale” sur le moi propre du sujet n’aboutit pas : c’est l’objet qui triomphe, et se présente sous une forme désidéalisée. Alors que dans le deuil l’objet a reste masqué derrière l’objet idéalisé i(a), le mélancolique suit un trajet qui lui fait passer à travers sa propre image, en l’attaquant pour rejoindre cet objet a par la traversée du cadre du fantasme, c’est à dire fréquemment, hélas, en passant par la fenêtre.
En revanche, dans la manie, J. Lacan insiste sur le fait que l’objet du désir, comme limitation, ne semble plus jouer son rôle, d’une façon qui nous semble à sa façon tenter de répondre au problème posé par Liepmann sur la fuite des idées lorsqu’il remarquait que celles-ci semblaient pouvoir s’arrêter, au moins pour un certain temps si on avait trouvé un certain objet qui permette au patient de “fixer son attention”. Dans l’état maniaque, remarquait Lacan, sujet “n’est alors plus lesté par aucun a, ce qui le livre parfois sans aucune possibilité de liberté à la métonymie infinie et ludique pure de la chaîne signifiante “.
Cette localisation dans l’Autre du désir du sujet est probablement ce qui donne à J. Lacan des accents spinozistes lorsqu’il évoque la dépression comme “une lâcheté, une faute morale qui ne se situe en dernier ressort que de la pensée, soit du devoir de bien dire ou de s’y retrouver dans l’inconscient, dans la structure”. Ceci, outre le thème courant du désespoir de Dieu dans la théologie médiévale doit nous semble-t-il faire évoquer Spinoza à deux titres. On sait que ce philosophe faisait équivaloir la raison humaine à l’entendement divin; et on sait d’autre part que pour lui, “Une passion cesse d’être une passion sitôt que nous nous en formons une représentation claire et distincte “ . D’une façon assez semblable, J. Lacan invite à considérer que le retournement originaire évoqué plus haut oblige le sujet à n’envisager son désir qu’à travers la façon dont il a pu s’inscrire au lieu de l’Autre. Le refus prendre en compte cette inscription préalable pouvant ainsi provoquer un effondrement du lien que le sujet peut entretenir avec son désir.
Pour le névrosé, le domaine du signifiant gouverne son monde, et se trouve limité par un point d’exception: le signifiant du nom-du-père, qui est ce au nom de quoi le refoulement peut avoir lieu. Signifiant extrême, doté d’une coloration phallique, figure du père révélé à l’enfant “dans la lumière de l’étonnement”, bornant son désir d’angoisse de castration. Son abord de l’objet qui cause son désir est comme bordé par la désertification de jouissance produite par le signifiant. L’objet a, ce que Freud qualifiait d’objet perdu, n’est plus que ce qui reste de la jouissance lorsqu’elle est passée par les défilés du signifiant, par la loi de la prohibition de l’inceste que le père, en fin de compte, signifie. Ce reste, même s’il peut à certains moments, par une présentification trop pressante, causer l’angoisse du sujet, il en est séparé, et il vient s’incarner dans la tragi-comédie des relations amoureuses, sous les espèces du malentendu, de la méprise, de la bévue, comme un au-delà à la fois familier et étrange, mais toujours limité, et dans le fond dévalorisé. L’objet a est incarné dans autrui, un autrui dont les méprises, les erreurs, me garantissent en quelque sorte qu’il n’est pas tout-puissant, même si mon désir dépend en fin de compte de son désir.
Or tel n’est plus le cas dans les psychoses, et singulièrement dans les diverses formes de la PMD. Ici, plus aucune perte, plus aucune contingence ne vient entourer l’objet pour lui donner un écrin chatoyant, une aura de mystère. La métaphore du nom-du-père manque, et avec elle la négativation que J. Lacan a placé au principe de la nomination. Reste que, au moins dans les “intervalles libres”, les maniaco-dépressifs trouvent des parades à cette absence de limite, dont le caractère d’artifice a frappé nombre de cliniciens.
C’est ici que l’usage fait par J. Lacan de la notion de signe (notamment dans Télévision), comme ce qui permet la référence, est tout à fait fructueux, dans la mesure où il vient répondre à ce que le courant phénoménologique décrivait comme trouble fondamental des psychoses maniaco-dépressives: un trouble des relations entre le domaine(subjectif) “immanent” et le “domaine transcendant” (de l’objet).
Or la façon dont J. Lacan envisage l’objet à partir de 1970, comme un artefact coincé entre les dimensions réelle, imaginaire et symbolique, puis comme articulé par le symptôme, permet de thématiser de façon tangible ce qui n’était que décrit dans les recherches phénoménologiques. Cette articulation est à la fois un accrochage de l’objet dans le domaine des signifiants, et provoque une scansion dans la chaîne signifiante, tout aussi bien qu’un ordonnancement de celle-ci en fonction d’un “pro-jet existentiel” (Binswanger).
Dans la névrose, typiquement, le symptôme vient répondre à une faute du père, à une insuffisance de celui-ci par rapport au dispositif du droit, mais en même temps un arrangement a lieu, selon lequel l’instance paternelle se trouve préservée, grâce au symptôme du sujet, symptôme qui, écrit Lacan, en constitue le “protêt”, c’est à dire le refus d’une dette dont on ne veut endosser la responsabilité. Le symptôme est souvent douloureux certes, il peut donner lieu à des affects dépressifs, mais qui d’une certaine façon il décharge le sujet de la faute du père tout en garantissant la fonction paternelle; d’où la forme typique du désir obsessionnel:”que le père ne sache pas, que je meure plutôt qu’il sache”.
Dans le cas de la PMD, une telle limite n’existe tout simplement pas. Dans les années vingt, Freud évoque ce lien entre la culpabilité mélancolique et le meurtre du père, un meurtre ici compris comme un rejet. Le sujet se voit devant une culpabilité sans limites, rien ne vient le persuader qu’il n’est pas le dernier des brigands. Freud, dans Deuil et mélancolie (1915) pose ironiquement la question: comment se fait-il qu’il faille tomber si malade pour s’en apercevoir ? Cette limite, il faut que le sujet se la crée de toutes pièces.
Nous trouvons effectivement deux versants des modes de sublimation de la PMD: d’un côté des signifiants idéaux, des “Obervorstellungen”, et d’autre part des relations privilégiées à des objets qui permettront au sujet de se situer par rapport à objet non phallicisé, dépouillé d’une part de sa jouissance..


Les modes de stabilisation: aspects de l’avant-décompensation

Ce qui est reconnu comme une caractéristique essentielle des PMD est surtout que les premiers troubles importants surgiraient relativement tard; si l’on admet, avec Kraepelin, qu’il y aurait une unité foncière des troubles maniaco-dépressifs, l’on est frappé de constater que la plupart du temps (si on met de côté les troubles dépressifs de l’enfant, qui ont un statut particulier) les troubles de la série maniaco-dépressive surgissent rarement avant la trentaine, avec parfois des épisodes extrêmement tardifs et isolés, du type mélancolie d’involution. Mais d’autre part, on s’est bien évidemment demandé que faisaient ces sujets avant d’être maniaco-dépressifs. Il semble acquis qu’il existe une organisation particulière des investissements vitaux chez ces sujets avant la décompensation.
Je rappellerai brièvement les descriptions qui ont été données du “type mélancolique” c’est à dire des modes de stabilisation entre les décompensations ou avant les décompensations, en m’appuyant ici tout naturellement sur les travaux de collègues de l’école de Heidelberg (Tellenbach, Kraus, Zerssen). Ces travaux tournent essentiellement autour de la notion de rôle et d’identification à un rôle. Il est, écrit notre collègue A. Kraus,”amplement prouvé que la structure de personnalité de sujets souffrant de mélancolie implique une tendance à une identification exagérée avec des rôles sociaux” . Cette “hyperidentification” (overidentification) , continue l’auteur, doit être comprise comme la compensation d’une “trop faible identité du moi” . Cette très forte dépendance par rapport à certains rôles a été reconnue depuis longtemps dans la caractérisation de diverses formes de dépression, come la dépression dûe à la perte (Verlustdepression de Lorenzer, 1959), banqueroute de la retraite (Pensionierungsbankrott de Stauder 1955), dépression du déracinement (Entwurzelungsdepression de Bürger-Prinz, 1951), dépression de la promotion (Beförderungsdepression), dépression du nid vide (empty nest depression, quand les enfants quittent la maison, Deykin 1966). Von Zerssen (1991) décrit ces cas comme étant “emprisonnés dans leurs propres rôles. Ceci a été confirmé par les études empiriques, notamment sur les événements de vie précipitant les dépressions endogènes: mort d’un parent, fiançailles ou mariage des enfants, changements professionnels, changements de statut (Leff 1970, Bart 1971, Parkes & Brown 1972, Glassner et al., 1979, Finley-Jones & Brown, 1971). Bart, dans son étude de 1971 sur la perte de rôle chez les femmes, a montré que la perte du statut de mère pouvait avoir cet effet chez des femmes hyperprotectrices.
Glassner a montré que 56% de 25 cas de mélancolie (contre 16% dans le groupe contrôle) avaient connu une “perte de rôle” avant le déclenchement. En outre aucun autre rôle compensatoire n’avait pu être trouvé.
Paykel (1987) dans la méta-analyse de 23 études comparant des dépressifs avec des contrôles, montrait que dans 18 d’entre elles les séparations récentes avaient joué un rôle massif.
Mais, nous dira-t-on, ne retrouve-t-on pas ici l’énigmatique “perte d’objet” dont le deuil, selon qu’il tournera de façon plus ou moins favorable, ferait basculer ou non un sujet dans la mélancolie? Précisément, le point important est qu’ici il soit question de “perte de rôle” et non pas de perte d’objet: ce sont des suppléances à une structure psychotique qui sont ébranlées par un événement contre lequel le sujet n’a plus de recours. En fait, typiquement, dans les structures mélancoliques, ce n’est pas tant la”perte de l’objet” qui est déterminante que le sentiment qu’a le sujet d’avoir trahi quelque chose d’essentiel, la clé de voûte des sa suppléance.
Ce type d’étude contraste en effet la “personnalité pré-morbide” mélancolique avec la personnalité “anancastique” (correspondant à peu près à ce que les travaux psychanalytiques appellent personnalité obsessionnelle vraie) en insistant sur l’absence de conflit névrotique caractérisé par l’ambivalence dans la première, d’une façon qui nous paraît tout à fait éclairante. En effet, l’insistance sur la “dépendance”, la “conformité”, l’hypernormalité par hyperidentification à un rôle chez les “pré-mélancoliques” est selon nous une barrière érigée contre l’absence de limites de la chaîne signifiante, tout en conservant les particularités structurales de cette dernière, qui ne permet pas le surgissement d’un désir d’autre chose vécu comme réalité ultime du sujet. En revanche, la comparaison entre personnalité pré-mélancolique et personnalité hypomane est relativement décevant, dans la mesure où les auteurs se contentent de noter le caractère agressif, égoïste des derniers, d’une façon qui nous ramène aux théories de Wernicke, ne nous éclaire guère sur le type de défense mis en jeu.
Il est certain par ailleurs que l’insistance sur les “particularités caractérielles” des sujets “prémélancoliques” risque de nous conduire à des malentendus, dans la mesure où le “typus melancholicus” semble confiner, comme a semblé le croire un collègue, à l’”effacement du nom” à opposer au “se fabriquer un nom” propre à certaines formes du suppléance. L’affaire ne nous semble pas aussi simple; des engagements sociaux éminents supposant une célébrité de fait sont tout à fait compatibles avec une pré-mélancolie, comme le montre bien l’exemple relativement récent d’un premier ministre suicidé en pleine mélancolie délirante. La question est bien en effet de savoir, comme le disait Freud, ce que le mélancolique a “perdu” lors du déclenchement de son accès, et l’expérience prouve que les montages supplétifs sont souvent très élaborés, permettant au sujet d’assumer des positions sociales de premier plan.

Modalités du symptôme et de la “trahison” chez CF Meyer

Nous avons consacré à cette question de la spécificité de la “perte” chez les maniaco-dépressifs une courte étude qu’il est certainement utile ici de rappeler . Nous avons mis en évidence un certain nombre de caractéristiques des formations symptomatiques qui ont précédé et suivi les deux décompensations mélancoliques de CF Meyer. Les détails de la vie de ce dernier nous sont connus, d’abord par son oeuvre, dont certains aspects répétitifs nous ont semblés indicatifs du type de conflit qu’il a pu vivre, ensuite par le journal de sa soeur Betsy et sa correspondance (même si beaucoup de lettres ont été brûlées par sa soeur), et enfin par ses dossiers médicaux. Deux types de phénomènes élémentaires infantiles sont repérables à partir des confidences de sa soeur:
1) D’une part, le sentiment qu’il ne pourrait jamais être purifié, dont tout jeune il se plaignait à sa mère, à qui il disait sans cesse “lave-moi”. Nous pouvons y voir une incapacité du signifiant à entamer le réel de la jouissance, provoquant la tentation tantalisante, chez le sujet de se débarrasser de quelque chose d’inséparable.
2)D’autre part, une “crédulité excessive”, d’allure maladive. Sa soeur raconte qu’au rebours de la plupart des enfants névrosés qui prennent un réel plaisir dans les fictions et contes, il n’arrivait pas, dans son enfance, à discriminer réalité et fiction au point que son père avait interdit qu’on lui raconte des histoires “qui ne soient pas vraies” ( en une sorte sorte d’”hyper intolérance à l’ambiguïté”). Nous pouvons y voir une impossibilité que le réel vienne mettre un terme au déroulement inexorable de la chaîne symbolique.
CF Meyer présentera une décompensation mélancolique à 26 ans, avec un délire concernant la puanteur qui se dégagerait de son corps; hospitalisé, il se verra appliqué un traitement du type “traitement moral” selon la tradition protestante des Psychiker (1850).
Par la suite, nous avons pu noter deux aspects complémentaires de la stabilisation dans laquelle il s’est maintenu pendant quarante ans :
1)Il est très largement pris en charge par sa soeur qui promeut son oeuvre, lui sert de secrétaire, se dévoue corps et âme pour lui.
2)Il se met à écrire, dans un style extrêmement ciselé, des nouvelles historiques sur le modèle des “récits encadrés”, dans lesquels un personnage historiquement réel vient garantir la consistance de la fiction, cadrant ainsi par un réel le déchaînement du symbolique, et redoublant ainsi la position sécurisante de sa soeur. Typiquement, dans ces récits, un héros condamné à mort, ou se considérant comme déjà mort, entraîne d’autres personnages dans sa chute. Le thème de la trahison mélancolique est omniprésent, comme nous avons pu le montrer, et semble bien correspondre à la tentation dont nous parlions à l’instant, de se débarrasser d’un objet inséparable parce qu’inentamable par le signifiant.
Ce mode de suppléance a été suffisammment solide pour qu’il puisse finir par se marier (à plus de cinquante ans), et ne connaisse pas, pendant plusieurs décennies, de difficultés plus graves que des variations mineures de son humeur.
La deuxième décompensation interviendra progressivement lorsque au moins deux types de renonciations impliquant une trahison auront été réalisées:
1)Il “trahit sa soeur” en écrivant La femme-juge, dans laquelle il laisse entendre qu’il aurait eu des relations incestueuses avec sa soeur,
2) Il renonce aux récits encadrés, par lesquels il s’était autorisé à produire des fictions “licites”.
Surviennent alors des thèmes de pourriture à l’intérieur de son corps, il demande qu’on l’abatte, tout en se croyant immortel, entouré de diables, etc. Il présentera un état délirant mélancolique pendant 2 ans à par tir de 65 ans. Il se rétablit néanmoins, produit deux nouvelles dans lesquelles les thématiques de mutilation sont omniprésentes, et décède, ce que Freud, en l’apprenant, appellera une “libération”.
On peut donc nettement différencier, à partir de ce type d’exemple, la perte d’objet névrotique, déclenchant un processus de deuil - plus ou moins pathologique, certes, mais préservant le désir - et ce qui est vécu comme une véritable “trahison de soi-même” , c’est à dire la perte des suppléances.

Modes de décompensation: les rejets de l’objet comme figures de la trahison

Nous donnerons maintenant un exemple clinique, d’un cas ayant connu deux moments de décompensation sévère, à propos duquel nous avons été sollicité pour un contrôle: le thérapeute hésitait en effet sur le diagnostic (un premier analyste contrôleur ayant évoqué une structure hystérico-phobique), et par conséquent sur les modalités de direction de la cure. Il s’agit d’une patiente issue d’une famille très modeste, qui s’est présentée d’emblée comme ayant beaucoup souffert de cette situation sociale, ses tentatives d’ascension sociale étant en particulier nettement dévalorisées par ses parents. Elle s’est lancée à corps perdu dans des études de haut niveau, en France et aux USA, lui permettant d’occuper des postes à très haute responsabilité. Elle est d’une efficacité et d’une intelligence remarquable, collant littéralement aux problèmes à résoudre, rien ne lui échappe, elle est capable de négocier des contrats internationaux d’une technicité telle que peu d’interlocuteurs sont capables de lui porter la contradiction. En même temps, elle se sent gênée socialement, elle a l’impression qu’ elle ne pourra jamais être acceptée dans le monde, ce qu’elle rapporte àl’origine très modeste dont elle est issue. Elle évoque en même temps un certain nombre de paroles ou d’attitudes de ses parents tendant à lui montrer qu’elle ne sera jamais totalement digne de leur affection, que son frère, technicien subalterne, fera toujours mieux qu’elle, et qu’en particulier une certaine amie d’enfance, issue d’une bonne famille du voisinage, doit rester un idéal absolu.
On pourrait bien entendu ici faire l’hypothèse d’une phobie appuyée par l’horreur de la rivalité fraternelle, ou évoquer la paralysante fascination hystérique et pour l’autre femme. Mais nousallons voir que ce n’est pas suffisant.
Les seuls rêves qu’elle peut raconter ont la forme de cauchemars; leur conclusion est non seulement angoissante, mais présente des connotations de damnation, malgré parfois une allure de “castration”. Par exemple: elle joue au tennis, mais échoue dans un certain type de geste, et est punie; elle s’aperçoit que c’est parce que la balle est crevée; mais il lui est absolument impossible de faire comprendre cela à ses juges. Elle est “perdue”, explique-t-elle. Autre exemple: elle doit passer un examen; elle s’aperçoit le matin même que c’est un examen de chinois, et elle n’a pas étudié cette langue. Dans chaque cas, aucune association renvoyant à une intrigue hystérique, même minimale, n’est possible; elle est renvoyée à un vécu de déchet sans recours.
Voyons maintenant ce qu’il en est des décompensations. Deux décompensations gravissimes ont eu lieu, dont il vaut la peine de détailler les circonstances.
Elle tombe amoureuse d’un garçon faisant les mêmes études, s’accroche à lui , se situe dans une dépendance absolue de tous les instants. Ils suivent le mêmes cursus, mais elle le dépasse facilement; il finit par la quitter; elle présente une décompensation mélancolique à 30 ans. Elle apparaît à l’époque pratiquement stuporeuse, doit être hospitalisée, se stabilise après plusieurs mois seulement de traitements chimiothérapiques. La conjoncture de déclenchement semble être la rupture sentimentale, favorisée, estime-t-elle, par le fait qu’elle ne faisait que “peu de concessions”, lui faisait ressentir sa supériorité sans détours. Ici, la “trahison” ne semble pas avoir été simplement la reprise à son compte d’un événement venu de l’extérieur, mais une sorte de décision de rejet qu’elle a plus ou moins assumée.
Lors d’un deuxième épisode, elle veut se débarrasser de l’”amie”, que ses parents lui citaient constamment comme un exemple indépassable et dont elle avait l’impression, assez probablement justifiée, qu’elle la méprisait. Elle lui donc son fait: que pour elle elle n’est plus rien, ayant notamment réussi socialement d’une façon éclatante. Après un court moment de triomphe, elle se sent complètement perdue. Elle déclenche alors un cancer.
Le praticien qui a en charge ce cas a été voir dans un premier temps un collègue plus expérimenté pour lui demander conseil. Ce collègue, psychanalyste, a insisté sur le caractère d’entraves à la socialisation que ressentait la patiente, et en a conclu qu’elle avait une structure phobique sévère; il s’agissait selon lui d’une sorte d’agoraphobie qui secondairement aurait provoqué une dépression, à la suite d’un sentiment d’échec durable.
Or ce diagnostic ne suffit guère à rendre compte des épisodes d’allure mélancolique que cette patiente a pu présenter, et qui ont justifié la mise en place d’un traitement médicamenteux lourd; il ne permet pas non plus de rendre compte du type de rêves très auto-accusateurs que présente cette patiente; la ténuité, voire l’absence des relations imaginaires dialectiques est également un aspect qui n’est pas pris en considération. La façon dont la patiente s’accroche à son travail à corps perdu, le peu d’intérêt qu’elle porte, tant aux divers aspects de la féminité qu’aux intrigues, permettent de douter qu’on se trouve en fin de compte dans ce cas devant une configuration névrotique.
Il est évident que les remarquables réalisations professionnelles, dans ce cas, ne peuvent être considérées comme amenant une suppléance. Ce sont des relations imaginaires (l’amie, le partenaire amoureux) qui jouent ce rôle, garantissant en quelque sorte sa position dans l’Autre. A ceci, il faut bien évidemment ajouter la question de la “tristitia”, cette tendance à rejeter les suppléances, dont nous avons bien vu ici la dimension de trahison.
La patiente a finalement retrouvé une relation durable, avec un garçon issu d’un bon milieu, mais ayant lui-même échoué, qui constitue en quelque sorte un objet garantissant la structure de l’Autre. Une part importante de la stabilisation actuelle semble lié à la façon dont elle a fini par accepter l’échec de son partenaire, et renonce de ce fait, au moins temporairement, à l’”auto-trahison”. Ceci non sans en avoir évoqué l’éventualité devant son thérapeute…

Les modes de transfert dans la PMD

Il est certain que dans un nombre considérable de cas, les sujets maniaques ne supportent guère le type de relation que suppose la cure analytique. Le caractère peu exaltant, la modestie du dispositif, contraste avec le vécu souvent extatique des expériences maniaques. Le fait que l’état maniaque soit vécu comme un état de béatitude rend également difficile la relation thérapeutique qui vise à abolir cet état, comme le note Jamison.
Aussi voit-on assez souvent dominer ce qu’on pourrait appeler en paraphrasant Hönigswald, la passion de l’”Obervorstellung”, qui n’est pas sans évoquer un vécu de toute-puissance. Nous avons ainsi connu un patient, maniaco-dépressif stabilisé pendant un temps, recevant à la fois des sels de Lithium et des neuroleptiques, et qui érigeait une sorte de culte au Lithium et à son prescripteur, se conformant ainsi à un discours dominant de notre modernité.
Nombre d’auteurs indiquent que cette coloration affective tend à exclure toute relation thérapeutique quelque peu approfondie. Néanmoins on trouve dans certains cas une coloration érotomane qui permet un accrochage plus précis, souvent bien problématique il est vrai. Selon Abraham , Freud, qui contrôlait ses cas de psychoses mélancoliques, lui avait conseillé de prendre les patients en traitement au décours de la dépression et au moment où s’amorce l’intervalle libre. Abraham insiste sur la mise en place d’une nouvelle relation d’objet qui soit moins “mélancolique” ou persécutive: un sujet arrive à ne plus se voir comme un monstre, un autre arrive à établir une relation qualifiée de normale avec une personne donnée. Pour traduire ces propositions dans nos propres termes, il s’agit, en quelque sorte, de produire quelque chose comme un “refus de renoncer à l’objet”. Freud a fait état à Abraham de deux cas se maintenant sous transfert depuis plus de dix ans, dans des conditions favorables. Abraham en parle en ces termes: “Il s’agit d’une élévation du niveau de la mélancolie au niveau de l’hystérie”, qui nous semble indicatif du mode de “construction de l’objet” recherché par K. Abraham.
La relation au thérapeute peut également être du type obsédant, le patient tendant à se faire sadiser par un idéal inséparable, par rapport auquel il s’agit de voir dans quelle mesure une autre mode de constitution de l’objet est possible. Il est également très fréquent que le sujet mélancolique se fasse le soignant acharné d’une cause désespérée, de façon à se constituer un objet inséparable. Un exemple célèbre en a été la propre mère de CF Meyer, elle-même mélancolique, qui avait consacré son existence à un garçon arriéré dont elle s’occupait chez elle. Une brutale décompensation de cette femme, avec un délire d’indignité que rien ne put faire céder (elle finit par se suicider) fut le résultat du décès de son pensionnaire.
Compte tenu de ce qui précède, on ne s’étonnera pas que pour nous, un point particulièrement important du transfert nous semble être, lorsque la relation a pu s’engager de façon nette, la façon dont le patient, assez régulièrement, constitue son thérapeute comme le point pivot de la trahison de l’objet vers quoi il se sent appelé.

Remarques conclusives:

La situation actuelle de la PMD, pensons-nous avoir montré, est des plus paradoxales. D’un côté, des discours biologisants ne tenant guère compte des résultats de la recherche clinique; de l’autre, de fort intéressants travaux phénoménologiques sur les modes d’existence des sujets maniaques et des sujets mélancoliques. Il nous semble très important de comparer ces derniers aux études actuelles sur les modes de suppléance des psychoses, en prenant garde de ne pas trop vite se centrer sur les aspects “caractériels” du “typus melancolicus”, et en se souvenant que les recherches phénoménologiques récentes sur la mélancolie ont été précédées d’important travaux saisissant le pôle mélancolique à partir du pôle maniaque. Si, comme le voulait J. Lacan, l’analyste ne doit pas reculer devant la psychose, il ne doit pas non plus reculer devant de telles confrontations théoriques qui nous permettent de situer de façon plus précise notre action.
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